北京某三甲医院医保基金双层PDCA闭环管理实践与探索

■ 陈 颖 王 洋 黄慧英 王 峰 张朦朦 薛 颖 侯晓彤

在《医疗保险基金使用监督管理条例》正式施行、医保政策更迭加速、新型药品和耗材及诊疗技术层出不穷的形势下，医院目前正面临着医保基金监管高压态势和医院医保管理精细化水平不足的双重考验[1]。医院医疗保险管理办公室肩负规范临床诊疗行为、保障医保基金合理使用及维护患者利益的多方职责，如何提高管理水平及效率，实现“医、保、患”三方权益共赢[2]，发挥优质的社会效能，是医院的现实责任和历史使命。

首都医科大学附属北京安贞医院（以下称“北京安贞医院”）在努力改进医保基金管理工作方法并取得初步成效后，不可避免地遇到了“进步瓶颈”。医院面对“进步瓶颈”，经过具体分析和研究，考虑在管理工具、管理人员、管理路径及管理理念方面存在改进空间，故在2021年设计并实施了双层PDCA闭环式管理，希望可以延缓及缩小“进步瓶颈”，取得更佳的管理成效。

1 双层PDCA闭环式管理基础与创新

1.1 理论基础

1.1.1 社会学原理。推动社会向前发展有两个轮子：一个是科学技术，一个是科学管理[3]。医院医保基金管理工作本身就处于管理学、法学、信息学和医药学的交叉点，是符合时代发展趋势的复合型业务群。北京安贞医院根据部门人员的专业背景及特长确定工作内容，搭建协作机制，建立起行政管理与技术服务“两手都要抓、两手都要硬”的双层管理体系。

1.1.2 管理学原理。PDCA循环是全面质量管理的科学程序，它将质量管理分为4个阶段，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(处理)，然后将未解决的留待下一循环去解决，周而复始，实现管理成效的螺旋式上升。基于该理论，医院将医保基金管理工作与PDCA循环的要点逐一对应，设计出与医院实际情况相适应、与医院所处的不同发展阶段相适应、与医院所处的外部环境相适应[4]的管理方案。

1.2 创新元素

1.2.1 双层制空间布局。北京安贞医院依托信息技术及医药知识，建立以“面向临床的技术输出”为义务的技术内环；利用管理学及法学知识，建立以“覆盖全院的规则维护”为责任的管理外环；在医院内部的“小空间”（临床科室）与“大空间”（全院部门）两个维度尝试管理工具与管理人员的优化。

1.2.2 闭环式时间导向。医院将技术内环与管理外环的各个关键节点按时间顺序匹配入PDCA循环的各个要点，建立起两个完整的闭环管理路径；在行政管理与技术服务两个层面建立以“事前配置-事中监控-事后分析”为时间导向的全流程式管理模式，探索管理路径与管理理念的优化。

2 双层PDCA闭环式管理设计与实施

2.1 技术内环

2.1.1 Plan（减少拒付）。在医保基金支付占据医院收入绝大部分且仍在逐年提升的当下，增强医务人员的医保意识、提高医保技能、减少医保拒付带给医院的经济损失，是本环节的目标。

2.1.2 Do（指导与拦截）。通过分析既往的拒付情况得出结论，即医务人员产生拒付的绝大部分原因为医保意识淡薄或医保技能缺失，由此医院制定出指导方案：针对前者，通过将药品、耗材及诊疗项目的医保限制条件归纳举例，向医务人员讲解基本医疗保险的“保基本”属性，再将医保适应症比拟为“合同条款”，将拒付比拟为“医方违约”，便于医务人员理解医保适应症的法学意义，从而提高医保意识；针对后者，利用数学中的“交集”和“子集”原理，使医务人员明白医保适应症是药品说明书（或耗材注册证）、物价收费规定及医保限制条件的交集，辅以重申诊断及病程记录的要点，提高他们的医保技能。

因工作繁忙、人员流动性大及政策更迭频繁造成的医保技能无法实时更新是大型医院医保管理的难点。首先，医院融合信息技术手段及医药学知识，充分研读医保政策，总结出成熟的医保适应症纳入医嘱录入系统用以提醒；然后，在医嘱软件中开发医保智能控费系统，设置合规的诊断及病程关键字，在医嘱开具环节提醒医务人员重新审视医保适应症；同时，医院完善出院审核系统，一方面督促医生自审可疑项目，一方面将不符合医保适应症的高值耗材及诊疗项目在出院前予以拦截，确认无误后方许可患者结算。通过层层把关，医务人员对待医保项目的态度也更加审慎。

2.1.3 Check（拒付分析）。拒付虽属不幸，但却是检查前述措施有效性的最快手段，也是获知医保政策及掌握上级医保审查重点的绝佳窗口。因此，珍惜每笔拒付是明智之举。工作中，医院既分析拒付的产生原因，是指导缺失、认知偏差还是信息错误，也分析拒付产生的人员，是科室普遍问题、个人重复出现还是个人偶然失误，从而指导后续处理。

2.1.4 Act（实施修正）。根据拒付分析的结论，有针对性地实施修正，如增加政策宣教、强化技能培训、修改提示语句、完善系统拦截等。本着“人力与计算机同防”的方案优化管理工具、“医学与信息学并用”的策略配置管理人员，规避本次循环的大部分拒付，并将未能完成的留待下一个循环做出计划，以期逐渐减少拒付。

2.2 管理外环

2.2.1 Plan（杜绝违规）。在医保基金从严监管及参保人维权意识大幅提升的形势下，通过规范诊疗行为保障医保基金合理使用、避免医患经济纠纷是本环节的目标。

2.2.2 Do（宣教与监管）。通过观察，发现医务人员普遍存在对医保政策相关的新闻敏感性低的问题，原因可能与工作繁忙及学术偏好有关。为了让医务人员及时跟上医保相关规章制度的变化，医院专门召开全院大会，邀请上级医保领导对《医疗保险基金使用监督管理条例》进行细节解读及案例分析，并布置科室自学确保宣教到位。日常工作中，利用医保专管员微信群及时发送医保违规案例及常见误区，深入科室讲课，提醒医务人员避免欺诈骗保行为，鼓励对可疑的欺诈骗保就医者进行上报。此外，反复向临床强调自费协议书的重要性、与医务人员探讨协议书的措辞及沟通技巧，为避免医患之间的经济纠纷做出努力。

监管之道，制度先行。目前已实施的医保医师制度体现的是医保监管从医疗机构延伸至医师个人,以约束医师的“医保处方权”为主要管理手段,促使医师规范诊疗行为[5]。医院根据该项制度内容，制定公布了我院《医保基金使用监督管理实施办法》及《医保服务医师管理规定》，以利开展监管。日常工作中，深入临床及医技科室检查医保基金合规使用情况，对已出现拒付及自查发现的项目限期整改并按期复查。此外，通过定期调取药品、耗材及诊疗项目的数据，自查违规倾向并反馈临床，做到防患于未然。

2.2.3 Check（以检促建）。与拒付一样，医院珍视上级医保部门开展的历次检查机会，将所见问题作为改进医保工作的靶点和契机。针对检查提出的问题，本着服务临床工作和管理诊疗行为的双重原则，征求临床意见及需求，联合药事、物价、医工、信息、医务、财务等多部门共商解决方案，将大部分问题分化瓦解，取得了以检查促建设的良好预期。

2.2.4 Act（落实整改）。对于产生拒付、开展违规诊疗的责任人予以诫勉谈话、经济处罚或行政处罚，对科室予以绩效减分，对科室领导予以告知及限期整改。对于自查、拒付和外来检查中发现的问题落实整改并再次宣教。对于暂时不能完成的部分留待下一循环解决，逐渐减少问题的数量及严重程度。

3 双层PDCA闭环式管理效果与分析

由于双层PDCA闭环式管理模式始于2021年6月，医院按医保拒付的费用发生日期，将拒付数据分为2021年上半年和2021年下半年分别计算；考虑到上级医保下发的拒付数据间隔不等，采用月均拒付金额及月均拒付责任人数量作为统计点。

3.1 拒付金额

结果显示，2021年下半年与上半年相比，药品月均拒付金额降低了91.18%、耗材月均拒付金额降低了81.39%、诊疗项目月均拒付金额降低了69.29%，均有非常明显的效果（表1）。对于显效程度的差别，分析结果显示：药品常由医师独立开具，医保适应症明确易学，故而显效最著；耗材可由手术室代为开具，且需参考物价政策而模糊难控，故而显效稍逊；诊疗项目则因种类繁多难以掌握，且本年度经历两次医改而变化较大，显效程度最小。

表1 医院2021年拒付金额统计

3.2 拒付责任人

结果显示，2021年下半年与上半年相比，月均拒付责任人数量降低了56.59%，人均拒付金额降低了85.37%，政策知晓率提高了67%。提示经过政策宣教、技术指导、系统提醒、设置拦截、出院审核及惩罚诫勉等多个环节的努力，全院医务人员的医保意识及医保技能大幅提高，个人及医院的经济损失大幅下降，拒付责任人因认识程度提高而再次发生拒付的风险也大大降低。

4 双层PDCA闭环式管理优势与展望

4.1 管理工具选取得当

既往经验表明，单纯使用行政管理，纵使勤于宣教、疲于监管、严于惩戒，总是较快地遭遇“进步瓶颈”且难以突破。究其原因，与医院医保工作面临的对象专业性过强及人员流动性大密切相关。针对此问题，医院在医嘱系统中增设医保智能控费系统，将信息技术与医药知识结合起来作为工具，不仅跨越了专业鸿沟，也在软件与医务人员的“无差别对话”中，覆盖了人员流动性过大造成的管理盲区，通过发挥信息系统支撑和高效保障作用[6]做到了硬核指导。

4.2 管理人员配置合理

多年以来，医疗行业的行政管理工作常常遭遇“外行管理内行”的质疑，影响管理效力。为了改变医务人员这一思维定势，医院设立了由临床医师+信息学人才+管理型人才组成的管理小组，要求组员学习一定的法律知识，并鼓励组员之间相互学习。经过一段时间的融合，在对医务人员提供专业辅导的过程中大大增强了管理自信，提升了管理品质，对团队实力及个人成长均起到了促进作用，使医保工作走向良性循环。

4.3 管理路径设计精巧

从前，医院在拒付及违规行为的处理上重视惩罚及告诫，但常在一些复杂问题上遭遇死结，原因为管理路径欠缺完整与清晰。现在，医院利用PDCA循环模式，将反思与预防提至关键位置，通过完整的“闭环式”路径实现管理效果的螺旋式上升；而“双层”路径，也将行政管理与技术服务两组业务各自清晰成环，便于工作分工及人才培养，使医保工作尽享时代福祉及人才红利。

4.4 管理理念塑造成熟

医保工作的通用法宝之一即经济惩罚。这是一个起效迅速且效力持久的方法，但却无法回避由此引发的对立情绪给医疗工作大局带来的伤害。通过借鉴中国传统的“先礼后兵”的管理理念，通过事前充分的宣教与指导，事中精准地提醒与拦截，将医药学知识、信息学技术、管理学经验及法学领悟奉献给医务人员，传递出真诚服务临床的意识，在得到广泛的信服之后再实施惩罚，取得了更佳效果。

在医疗改革进入深水区、医保基金从严监管及民众法制水平普遍提升形势下的医保工作，不仅遇到了前所未有的挑战，也迎来了不可多得的机遇。完善医保管理体系、加强医保管理信息化和数字化建设，共同推进医保管理工作的发展[7]，是我们的不竭动力；以医保与医院纽带的配合推动中国医疗保障制度更高质量发展、不断提高人民的安全感、获得感和幸福感[8]，这是我们不懈的追求。