过程质量控制措施对医疗诉讼案件效果评析

■ 彭 华 袁 达 黄 鹂 陈 政 杨奕婷 冯拓名 朱溥珏 潘 慧 韩 丁

随着经济发展以及生活品质的提高，人民群众对身体健康的关注度日益重视，并不断提高对医疗服务质量与诊疗结果的期望，使得医疗健康成为当前乃至未来一段时间公众普遍关注的民生热点和焦点。然而医疗政策、医疗水平、医保待遇的差异影响着人民对医疗安全问题的关注和忧虑，对医疗纠纷的发生造成一定的影响。此外，医疗技术的局限性、医护人员责任心以及患者或家属过高的期望等，也是导致医疗纠纷发生的重要原因[1-2]。

对医疗纠纷的解决，2018年国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》给出明确途径，北京市行政相关部门也对医疗纠纷解决途径进行细化，提出建议：医疗机构发生的医疗纠纷，患方索赔金额1万元以下的，可以通过医患双方协商解决；索赔金额1万元以上，鼓励通过调解或诉讼方式予以解决[3]。由此可见，人民调解或人民法院诉讼已经是北京市医疗纠纷主要的解决方式。

目前，大多数医疗机构都是委托律师代理医疗诉讼案件，由专业的人去做专业的事。但医疗诉讼案件与其他诉讼案件有很大的不同，其医疗责任、诊疗行为与损害结果间的因果关系判定很难由不具备医学专业知识的法官直接做出，一般需要由辩护双方提交第三方专业机构，通常是依靠司法鉴定机构的意见进行佐证。对医院来说，如何保证其聘请的律师能够充分履行代理职责，最大限度地维护医院权益？医院于2015年开始对医疗诉讼案件进行过程质量控制，以期在诉讼过程中最大限度地还原真相，保证医院、医生在行医过程中的合法权益。本文通过对2010-2021年生效判决文书相关要素分析，来评价所采取的一系列质量控制措施的效果，为医院加强对医疗诉讼案件的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于中国裁判文书网和医院保存的2010年1月1日至2021年11月30日期间，北京协和医院所有作为被告或上诉人、关于医疗损害责任案由的生效判决文书。针对这些生效判决书采集赔偿责任比例、结案标的数额等信息。

1.2 统计方法

目前，《医疗事故技术鉴定暂行办法》只是对医疗事故中医疗过失行为责任程度进行定性分析，分为完全责任、主要责任、次要责任以及轻微责任等4个层级，但在司法实践过程中，并没有形成统一的赔偿责任比例。通过整理相关文献[4-5]，本文采用轻微责任范围（0～20%）、次要责任范围（20%～60%）、主要责任范围（60%～90%）以及完全责任（90%～100%）标准。使用Excel 2016对数据进行整理，来研判其变化趋势。

2 诉讼案件过程质量控制措施

从2015年开始，为进一步畅通代理律师与临床医师在诊疗细节上的交流，提高代理律师在医疗诉讼案件的参与度，保障医院合法权益，管理部门采取一系列诉讼案件质量控制措施。2019年初，聘请具有医学背景的律师团队驻院工作，以此来加强对医疗诉讼案件全周期管理。

2.1 指定三方负责制

医疗纠纷进入到调解或者诉讼阶段，即指定案件负责人，由代理律师、主管医师和主管行政人员三方全流程负责本案件，中间非特殊情况不换人。主管医师主要负责医疗文件整理和起草，诊疗依据查询和收集整理，司法鉴定的医疗要点答辩。代理律师主要负责法律文件撰写，法律风险评估和应对建议，同步了解相关纠纷信息，明确纠纷的原因、性质、责任，初步分析案件法律关系，为医院处理纠纷提供详实依据，并为后续诉讼提前搜集相关证据，为开庭应诉做具体事项准备。主管行政人员主要负责内部协调和组织，对外联络和事务性工作的具体落实。

2.2 律师池竞争制

由于医疗诉讼案件专业的特殊性，从事医疗诉讼案件律师的医学和法律专业知识能力、应诉习惯特点、擅长领域各有所长。为确保律师最大限度地理解医疗专业特点，并完美转换为法言法语，建立有效的医、法间沟通桥梁，管理部门建立了律师池竞争制。根据案件的不同性质，涉及的医疗领域专业性要求，律师责任心、应变能力和执业特点，从律师池内成员确定合适的代理律师。具体而言，在基于以往合作律师名单的基础上，挑选责任心和办案能力强、专业特长优势明显的律师作为初始成员。在代理过程中，由当事医师、科室以及管理行政部门形成评价机制，对于评价低的律师取消资格，对于评价高的律师维持长期合作关系并优先选择，在律师中间形成有进有退的良性竞争机制。

2.3 关键环节质控制

确定诉讼案件关键环节：第一次开庭前、鉴定会听证开会前、鉴定结论质证前。在上述3个关键环节，建立例会制，充分保障三方精准交换意见，为应诉答辩做好充足准备。

2.3.1 第一次开庭前，全面梳理病历证据，评估法律风险，明确应诉重点与方向。第一环节最为关键。在开庭审理前，要求临床医师全面梳理诊疗过程及资料，书写病历摘要，查找教科书、文献、指南等相关证据材料。特别是针对原告诉求，由代理律师提出对赔偿责任及比例问题的初步意见，从而确定应诉重点与方向，充分评估所有法律风险形成答辩意见。

2.3.2 鉴定会听证开会前，确定参会临床专家和医疗答辩要点。由于法官一般不具备专业医疗知识，往往需要借助司法鉴定机构意见来明确医疗行为是否与患者损害后果存在因果关系[6]。因此，鉴定报告对于原被告和法官三方都具有重要意义。但相关文献表明，司法鉴定机构的结论往往偏向维护患方利益[7]。为维护医院合法权益，在开鉴定会前，要求科室针对原告提出的医疗质疑，组织相关专家进行充分讨论，确定参会的医疗专家人员，形成医疗专业答辩重点与意见。

2.3.3 鉴定报告质证前，对鉴定报告进行详细分析，确定是否接受鉴定结论，是否需要提交质证意见或后续法律程序。鉴定报告出具后，召开例会，确认对鉴定结论讨论的具体意见。尤其是对于有赔偿责任及比例的鉴定报告，将详细梳理，为后续应诉方案的选择提供参考。

2.4 聘用具有医学背景的驻院律师团队

从2019年初开始，医院公开招标聘用医疗法律服务专业律师团队，参与医院医疗纠纷（包括调解、诉讼等）事前、事中、事后全流程、全方位的医疗风险防控，补全医疗风险防控闭环管理的重要一环。特别是在诊疗活动中发现可能潜在医疗纠纷隐患的病例，增加术前谈话、法律见证、法律查房、多科会诊、高风险病例诊疗决策引导等。一旦病例转变成诉讼案件，则前期律师可直接代理诉讼，这样就保证诉讼案件参与的连贯性，缩短律师了解案件的窗口期。

3 结果

3.1 无责/轻微责任案件数目比例稳步提升

结果显示，从2015年来，无责/轻微责任案件数目比例逐步增加，且2017、2018年未发生主要责任等级的案件。进一步分析发现，从2019年开始，无责结果的案件数量比例以超过10%的幅度显著提升。

3.2 医疗诉讼案件数量和赔偿总额大幅度下降

分析结果显示，从2010-2014年生效判决书数量成锯齿状波动，没有规律可循。2015-2018年，案件量并没有因为过程质量控制措施的干预而减少，反而以超过30%的速度增长，但增长速度逐渐下降。从2019年开始，案件数量呈现断崖式负增长。具体数据见表1。

表1 2010-2021年当年判决数量和赔偿总额比上一年度增加或减少情况

4 讨论

4.1 加强诉讼过程质量控制措施能起到良好效果

通过对医院11年裁判文书分析显示，医院从2015年开始加强医疗诉讼案件过程质量控制，能明显提高医院医疗损害赔偿责任中无责/轻微责任案件数目比例。产生这样良好的效果在于：（1）律师提前介入，可以协助医院尽可能地全面保留相关证据，为后续举证、答辩提供丰富的资料；（2）实行律师池竞争制，保障律师有进有出，通过竞争机制，聘用具有良好专业能力以及责任心的辩护律师，充分维护医院权益；（3）加强医生、律师、管理行政人员三方有效沟通，能让律师更好地理解全部诊疗经过，有利于代理律师庭审的辩护。第一次开庭前、鉴定会听证开会前、鉴定结论质证前3个诉讼关键环节形成例会机制，充分保障三方精准交换意见，为应诉答辩做好充足准备。尤其是医院只要求当事医师及科室必须参与诉讼3个关键环节，既能减少对临床正常工作的影响、减轻医师心理负担，也够提升医师、科室以及医院3个层次的医疗风险防范、质量控制管理的意识，不断规范诊疗行为，形成螺旋上升的管理改进与安全理念，甚至可以降低医患矛盾发生率、降低医疗纠纷及诉讼的发生[8]。

在2015-2018年，医院诉讼案件数量增多，除医院纠纷处理策略调整，倾向通过司法诉讼解决医疗争议外，这也与法治大环境一致。根据中国裁判文书网数据显示（截至2021年11月30日），我国2016-2018年医疗损害责任纠纷案件数量分别比上一年度增长62.48%、33.89%、11.36%。其原因可能是由于从2015年5月4日开始，法院案件受理制度由立案审查制变为立案登记制，降低诉讼门槛，受理案件的基数显著增大有关。在以上因素影响下，医院的案件增长率低于总体水平。虽然诉讼案件增多，但随着诉讼过程质量控制措施的逐步规范和完善，以及医院内部医疗风险防控措施的推进和增强，无责及轻微案件占比逐渐加大，2019年起诉讼案件数量开始明显减少，取得了较好成效。

4.2 构建医法融合体系，降低案件数量和赔偿总额

从2019年开始，医院推行驻院律师团队参与医院医疗纠纷（包括调解、诉讼等）举措，进一步提高了医院无责案件比例。不仅如此，还能显著降低医院诉讼案件数量和赔偿总额。取得这样的成效，主要是医院建立起医法融合体系，形成以院领导-职能部门-临床科室-医护人员-律师团队共同参与诊疗决策、科室查房、患者沟通、术前谈话、病历审查、医疗风险评估、重大疑难案件提前介入、重大突发事件处置、法律咨询、法律培训、纠纷处理等环节，构建发现问题、共同研究、团队决策、协调处理、追踪跟进、反馈汇报、制度完善的事前、事中、事后无缝对接全程监控、全程管理的医疗风险防控闭环管理机制，能够很好地消除医患沟通障碍，也是医疗风险防控的事前监督，同时促进医疗质量的提升。

医疗诉讼案件不仅包含法学的复杂性，也兼具备医学的专业性，使得未系统了解过医学的原告、被告、法官乃至律师都难以全面理解诉讼过程中的医疗行为适用标准、鉴定意见认定等诸多要素。通过本研究结果来看，医院加强对医疗诉讼案件的过程质量控制，有助于让院方律师、司法鉴定机构以及法官等充分了解诊疗的初衷、方案的选择以及医疗风险的不可预见性，有利于还原事实，让裁判者进一步了解医疗技术的局限性，更加公平、公正地裁判。