依托医共体建设县级应急医疗物资储备库探讨

2022-05-23董建坤邢以群张大亮

中国医院 2022年5期

■ 董建坤吕忠邢以群③ 张大亮③

《突发公共卫生事件应急条例》中要求，县级及以上地方人民政府及其有关部门，应当根据突发事件应急预案的要求，保证应急设施、设备、救治药品和医疗器械等物资储备[1]。因此，建立健全县级应急医疗物资储备的体制机制，是建立全国储备体系的筑底夯基工程。2020年7月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》，提出要建立完善医联体（包括县域医共体）内应急物资储备制度[2]。本文对依托医共体建设县级应急医疗物资储备库的优势进行分析，并提出相应对策与建议。

1 县级应急医疗物资储备存在的主要问题

1.1 储备数量不足

供需错位，储备品种、数量与实际需求不匹配。县级医疗机构自有储备情况大多不乐观，不少医院资金短缺，维持收支平衡尚有一定难度，通常不会在应急储备上投入太多[3]。2020年1月26日，面对新冠肺炎疫情的冲击，湖北有84所医院由于物资短缺呼吁社会捐赠，其中大部分是武汉之外的县级医院；湖北省外，多个省市的多所县级医院也发布了接受捐赠的公告[4]，即便是三级医院，物资储备量也是捉襟见肘[5]。

1.2 储备形式单一，储备能力不强

以实物储备为主，协议储备、生产能力储备、技术储备不足。实物储备是以实物的形式储存在仓库中，随时可调用的储备形式[6]。由于实物储备需要占用较多的资金和场地，在成本因素的驱使下，倾向于储备常用、通用物资，对其他物资的储备偏少。协议储备、生产能力储备、技术储备则需要与具备能力的企业开展合作，而目前在县域内拥有上述能力的本地企业并不多见，加之激励补偿机制不完善，企业积极性不强，参与度有限。

1.3 数字化支撑不足，管理效能较低

目前，县级医院信息化建设水平整体偏低，建设重点仍然是储备环节，风险水平、产能供应和调配时效等信息链未完全打通，物资管理依赖于传统方法和手段，流程不清晰、记录不完整。这些低效率的方法、手段与当前信息化、数字化的应急管理新发展趋势不相适应。

1.4 物资储备者与使用者不匹配

县级应急医疗物资储备的职责主要由县卫生健康局来承担，党和政府是应对突发事件的指挥中心。在新冠肺炎疫情之前，一般由疾控中心储备防疫、消杀物资，爱国卫生运动委员会办公室（爱卫办）储备杀虫药械，县级人民医院储备药品、设备等。新冠肺炎疫情中，应急医疗物资的紧缺表明建立多元主体互为补充的储备体系尤为重要。政府、企业等供方储备具有能力强、制度规范等特点，医疗机构等需方储备更具精准性和效率，将两者有机结合，发挥双方的优势，将有利于建立韧性敏捷的储备体系。

2 依托医共体建设县级应急医疗物资储备库的优势

2.1 组织形式符合应急管理要求

十九届四中全会指出，构建统一指挥、专常兼备、反应灵敏、上下联动的应急管理体制[7]。县域医共体是管理共同体，将县级医院、乡镇卫生院等主体以集团化的形式整合起来，多主体并为单主体，有利于党和政府的统一指挥，措施高效执行，避免指令经层层传递走样变形。

县域医共体是多方协同、上下联动的共同体，最上层的管理委员会中有政府领导和有关部门代表参与；中间层的医共体管理中心，既有政府代表，也有医共体牵头医院的人员，发挥了枢纽作用。与应急状态下临时成立的机构相比，医共体内部的协同联动已深深嵌入到日常工作中，更加符合应急管理“平战结合”的策略要求。

2.2 责任边界范围清晰，储备数量可估

县域的特点在于边界清晰，人口流动小，人口数量相对固定，医疗服务量较为稳定。这为依据日最大保障容量、需要保障时间、单位容量单位时间的物资消耗量估算物资储备数量创造了条件。特别是医共体基层单位服务范围较小，责任明确，有利于实行网格化保障，实现主要应急医疗物资的全域全人保障。

2.3 能够扩展物资储备形式，增强保障能力

医共体储备从县级医院向下延伸至基层单位，形成多点网状结构，拓展出更加丰富的储备形式，提升物资储备量级。医共体形成“云端储备”，物资循环由医院内部单循环，向医共体内部和医院内部双循环转变，自上而下调拨“顶层云”或“中层云”的物资，向基层单位补给，自下而上有偿征用“底层云”或“中层云”物资，进行统筹分配（图1）。通过这种“对流云”的协同联合保障机制，解决局部物资紧张的问题，提高物资的利用效能。新冠肺炎疫情暴发初期，浙江省东阳市医共体6所基层医疗机构就从牵头医院（东阳市人民医院）领到了部分防护物资，解决了燃眉之急[8]。

图1 医共体应急医疗物资循环

基层医疗机构存在着采购资源缺乏、供应链不稳定、资金实力较弱、议价能力偏低、质量难以把控等问题。医共体牵头医院作为物资供应企业的大客户，建立有稳定的供应链，通过牵头医院与企业开展谈判、“打包”采购，能够有效解决基层医疗的物资采购难题。

2.4 化零为整，利于一体化数字管理

应急物资信息化、数字化管理需要注重资源占用、信息冗余、传输效率等问题，数据量越多，接口越多，对平台的稳定性、数据处理能力和带宽的要求就越高，建设成本也越高。以医共体为管理单元比以具体医疗机构为管理单元在成本和管理上明显更有优势。此外，从信息系统建设效率考虑，基于县域医共体已有信息管理系统，开发相应模块，将大大提高应急医疗物资管理信息化的进度。

3 依托医共体建设县级应急医疗物资储备库的建议

3.1 建立政府、企业、医共体等多方合作机制

多元主体互为补充的储备体系需要政府、企业、医共体的共同参与，明确各方职责和分工，建立起紧密的合作机制。

政府是“指挥棒”，是承担应急医疗物资储备责任的主体，其拥有的权威和行政权力在应急医疗物资储备工作的统一部署、统一指挥、统一管理、统一调度中发挥着不可替代的作用。县级应急医疗物资保障工作主要涉及到县卫生健康局、县市场监管局、县财政局3个部门。县卫生健康局可以直接通过医共体管理中心组织领导医共体应急物资储备工作；县市场监管局承担组织、协调、监控、调度应急医疗物资生产企业的生产，抽查、监督物资的产品质量；县财政局则负责应急医疗物资储备的资金预算管理，审核储备补贴预算，落实储备资金。

企业是“供应池”，是物资持续供应的来源。企业加强生产线的改造升级，提高物资的生产能力，加大技术研发和引进，储备一批关键时用得上的扩产、转产技术，是建立强大的应急医疗物资保障体系的必然要求。

医共体是“储备池”。突发事件往往令人措手不及，“宁可备而不用，不可用时无备”。医共体需要结合实际，坚持底线思维，制定详细的储备方案，确定储备物资品种和数量。要制定相关规定或办法，落实专人负责制，加强物资和经费的使用管理和监督。

县卫生健康局会同医共体牵头医院，优先以信誉好、供应及配送能力强的本地或者市域内的生产企业或商业流通企业作为物资供应商，由县卫生健康局、医共体、企业签订三方合作协议。县市场监管局落实服务和监管责任，加强产业链的协同运转，保障企业生产原材料、关键辅料的供应和配送，督促企业按照产品标准和技术需求规范生产，出厂合格产品，同时做好物资的质量控制与安全检查。

县卫生健康局会同市场监督管理局、财政局结合全县实际，制定年度物资储备规划，确定储备目录、储备数量、储备方式、储备周期、储备预算，落实储备资金。医共体管理中心依据规划，制定年度储备方案，并报县卫生健康局批准。医共体牵头医院根据批准的储备方案，将应急医疗物资纳入年度物资采购计划中，向企业采购实物储备物资，落实协议储备和生产能力储备。物资价格由县卫生健康局组织医共体牵头医院与企业开展谈判确定。储备物资到位后，由县卫生健康局从储备资金中向企业拨付款项。

物资到位后，医共体牵头医院按照县卫生健康局的年度规划，下拨物资到各成员单位，成员单位做好储备物资的管理、轮换工作。成员单位在非紧急状况下需要动用应急医疗物资时，应提交相关申请，经县卫生健康局确认后向医共体或企业下达调用通知，并由企业做好物资补充。在应急响应状态下，可先动用物资，后补办相关手续。

3.2 建立分类分级的应急医疗物资储备体系

目录一致是实现应急医疗物资统一管理和信息化管理的基础。可以将应急医疗物资分成“防”与“医”两类，即公共卫生事件类和医学紧急救援类。公共卫生事件类包括防护用品、消杀用品、检测试剂、疫苗以及防疫装备与设备；医学紧急救援类则包括院前急救、药品、卫生保障、后勤保障等物资。物资的三级分类采取需求调研的方式，自下而上汇总，保障共性需求为主，兼顾少数需求，个性需求由需求单位自行解决。

为平衡物资储备成本与使用效率，应综合考虑物资的重要性和稀缺性，对物资按照紧要类、普通类、宽松类进行分级，不同级别的物资采取不同的储备方式。衡量物资重要性的指标包括过往使用量、使用范围、需求紧急度等；衡量物资稀缺性的指标包括价格、生产周期、不可替代性、供货能力等。对使用广泛、需求量大、供货能力差的紧要类物资，如防护服、红外测温仪，需要大量储备实物，并多渠道拓展供应商，补充协议储备、生产能力储备。对重要性与紧要性适中的一般类物资储备，如检测试剂、负压救护车等，可少量实物储备或冗余配备，补充协议储备。对能快速生产且具备充足产能储备的物资，如消杀用品，可实行协议储备与生产能力储备相结合的“零库存储备”，这类储备完全由企业承担。

物资储备数量要实现“安全储备”的目标，考量的核心因素是应急保障人口数和保障周期。医共体成员单位根据最大服务能力，确定日最大保障人口数，进而确定物资日储备量。医共体汇总各单位数据，形成物资日储备总量，并冗余备份10%～20%。应急保障周期应考虑市场供应能力、生产周期、物流运输能力等，需要进行复杂、科学的计算，总体上紧要类、重要类、普通类三类物资的应急保障周期由长到短。实践中，保障时间简易设为30天，以15天为警戒线。最后，应急医疗物资安全储备量＝日储备量×应急保障周期。总体上，物资储备量在安全储备量之上波动，实现动态储备平衡。

3.3 建立分类分区的应急医疗物资仓储模式

物资实物储备仓库的选址应邻近原有的物资库或者在原有物资库内划定专门的区域，以便降低仓储成本，提高物资轮换效率。对于一些对储备条件有特殊要求并本单位缺乏相应储备条件的物资，由牵头医院或者生产企业代为储备。

按照公共卫生物资和医学紧急救援物资将仓库分成两块区域或设置两个储备仓库。零库存储备物资设置临时周转库，地点设在医学救援物资的卫生保障或后勤保障区域。

公共卫生区域根据防护用品、消杀用品、检测试剂、疫苗、防疫装备与设备划定子区域；医学紧急救援区域根据院前急救、药品、卫生保障、后勤保障划定子区域。各区域需做好标识，注明名称与编码。各类物资摆列时按照有效期先后顺序排列，临期在前，远期在后。同时，在物资编码时也应体现出物资的有效期。对于存放条件有特殊要求的物资可以单独建仓存放，如疫苗需要冷链存储，但编码体系需保持一致。物资编码后，生成可供管理信息系统识别的条码，粘贴在物资外包装上，为信息化管理创造条件。物资出库时，按照有效期先后顺序出库，做到临期先出。

“零库存储备”的协议储备、生产储备可在信息系统中建立虚拟仓储库，编码规则与实物储备相同，有效期设置为0。协议储备与生产储备合同执行后，将物资从虚拟仓储库转入实物储备仓库中的临时周转库，同时设置新的编码。

3.4 建立“平战结合”的应急医疗物资管理体制

医共体管理中心成立应急管理工作领导小组，办公室设在综合保障科。综合保障科设置专职的应急物资管理岗位，由牵头医院提名适当的人选，领导小组讨论通过后予以任命。应急物资管理岗的主要职责为依据县卫生健康局的规划，结合医共体实际，制定保障方案，并予以落实；完成县卫生健康局下达的任务；维护与拓展企业关系；维护管理信息系统等。

牵头医院在采购中心下，以采购中心、总务处、设备科、药剂科、财务科、信息中心、车队、监察室为组成单位，成立应急医疗物资管理小组，并任命专人专职负责医院应急物资的管理工作。同时，联系医共体管理中心综合保障科，完成交办的任务。

医共体制定统一的应急医疗物资管理制度，制度建立在日常管理制度的基础上。物资采购制度、物资仓储规范、供应渠道维护等具有通用通办特点的工作流程与原有制度保持一致。

3.5 研发统一的应急医疗物资管理信息系统模块

新冠肺炎疫情后，全国多省推进应急管理信息化工作，研发全省统一的应急物资管理信息系统。政府可组织医共体牵头医院、专业企业、技术骨干成立工作组，秉持简单化、可视化、易用化的原则，合作研发应急医疗物资管理功能模块，嵌入医共体原有的信息系统中，既能提高研发效率，又能降低学习成本，实现快速普及。

模块应具备以下3方面功能：一是统计监测。归集、统计应急医疗物资储备情况，对库存过低的物资、有效期将近的物资提供智能实时预警，监督物资使用和费用支出情况。二是应急调度。根据应急指挥部门推送的事件，进行物资资源的快速定位，自动生成物资调度方案。三是工作管理。支持应急医疗物资规划和年度计划的编制、审核、印发等日常工作。