日间手术绩效评估指标框架研究

■ 唐佳骥 王 霞 朱传安 张 瑶 曾 多 杨 瑶 如 婳

日间手术有助于缩短患者住院时间和手术等待时间，提高医疗服务效率，减少医疗花费，降低医院感染，增加患者舒适度等诸多优势[1]。毫无疑问，推行日间手术是实现优质高效医疗服务、提高人民群众获得感的具体体现，也是推行现代医院管理制度的必然要求[2]。经过多年发展，欧美国家目前日间手术已占总手术量的70%[3]。国务院办公厅于2019年和2021年分别发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，均提出“大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例”，意在引导公立医院扩大开展日间手术[4-6]。一套完善的评估框架可以倒逼医院建立监测指标体系，促进医院提升精细化管理水平[7]。查阅相关文献发现，目前对于日间手术的研究主要围绕质量效率以及实践效果等方面的研究，而缺少对于日间手术绩效评价指标体系的研究[8-10]。本文通过德尔菲法试图构建一套绩效评价指标体系，为日间手术的进一步发展提供研究基础。

1 研究方法

本文采用文献分析法和德尔菲法遴选并制定日间手术绩效评价指标。目前并没有针对日间手术绩效评价的指标，本研究在阅读日间手术相关政策效果评估指标、国际日间手术学会以及中国日间手术合作联盟出版的《日间手术手册》基础上，进行了小范围的专家访谈，形成初步的日间手术绩效评价指标体系，采用电话、视频、邮件与微信的形式，征求日间手术以及绩效管理相关医疗工作人员和专家学者意见和建议，不断修正指标体系，最终形成初步的日间手术绩效评价框架共5个一级指标、29项三级指标。

本研究共进行两轮研究，为保证质量，在问卷的开头详细地阐述了日间手术相关概念以及政策现状，并且在问卷的结尾附上了各个指标的定义以及口径。第一轮问卷的主要目的是为了确定绩效评价指标体系的框架以及具体的评价指标，各相关从业人员以及专家学者通过自己的专业知识体系、工作经验以及对日间手术的看法，给出每个评价指标的意见与建议，以及认为这个指标能从哪里获取，可以在原先的基础上进行增删。打分范围为0～9分，0分代表这个指标不能用来评价日间手术的绩效，分数越高，代表这个指标用来考核日间手术绩效的能力越强。第二轮问卷是进一步修正首轮问卷结果，第二轮问卷采取了个性化调查问卷，给出了每个人的首轮评分、均值以及首轮问卷数据来源调查的汇总情况（取众数，代表这个指标大部分人认为的数据来源），要求各专家基于整体评价进行再评价。

2 结果

2.1 咨询专家基本情况

第一轮德尔菲法共发出14份，实际回收14份，回收率100%。参加德尔菲问卷调查的专家均长期从事医院管理、绩效管理、病案管理、医保管理、日间手术管理、临床医疗护理工作和卫生政策研究与实践。工作单位包括北京市部分三甲医院、大学高校、科研机构以及政府机构等，其中包括3名临床医师（眼科、耳鼻喉科、外科）、2名多年资参与日间手术护理工作的护士长（眼科、外科）、1名北京市医保局政府人员、4名高校的教授和科研机构研究人员，其余4人来自多所大型三级甲等医院长期从事医院管理、医保管理和医改的专家。总体参与咨询的专家平均年龄为39岁。按性别来看，男性占64.29%（9/14）。一半专家工作年限在20年以上，工作10～19年的占42.86%(6/14)。副高以上职称的占一半以上(64.29%，9/14)，其中正高占35.72%(5/14)，副高占28.57%(4/14)，中级占35.71%(5/14)。

2.2 评价指标

两轮德尔菲专家咨询结果见表1。根据第一轮专家咨询建议，对第二轮专家咨询问卷进行了调整：在医疗服务能力维度增加了日间手术病种数的指标；医疗质量与安全维度增加了非计划延期出院率；在运营效益维度增加了次均医疗费用。将两轮评价的平均分值进行倒序排列整体分析，可见指标排名前9位基本不变，只是次序调整，新增加的3个指标排名偏后。

表1 德尔菲专家咨询结果

通过Kendall和谐系数W检验，可反映不同咨询专家对指标评分的一致程度。表2显示，德尔菲调查以测量维度为单位的指标Kendall和谐系数差异均有统计学意义，说明被调查者对指标评分的意见一致性较好，结果可信。

表2 指标Kendall和谐系数W及检验结果

2.3 指标维度与指标数量

通过各维度指标权重的调查，了解各维度指标的重要性。在第二轮评价时给出上一轮评价的本人评价结果和总体的平均值情况，最终结果显示，医疗质量与安全和服务能力评分明显高于其他维度，详见表3。在适宜评价指标数量评价中，采取相同方式咨询，通过表4显示，大部分专家认为适宜指标数为16～20个。

表3 维度评价结果分析

表4 适宜指标个数结果

3 构建指标框架

综合以上两轮专家咨询和结果分析，按以下筛选标准：指标得分平均均值在前列且在6分以上；平均变异系数原则上在0.3以下。从而删除了10项指标，包括：手术当日取消手术例数、非计划过夜住院率、患者中重度疼痛占比、平均术后病历完成时间、术后恶心呕吐率、患者失约率、过夜患者比例、康复质量、日间手术病种数、非计划延期出院率、次均医疗费用。表1显示，这11项指标中7项满分率为0，大部分指标暂无记录或需手工记录。最终指标框架见表5。

表5 日间手术绩效评估指标框架

4 讨论

本研究遵循德尔菲法的研究路径，咨询相关专家学者，确定日间手术评估框架，一定程度上填补这方面的短板，为深入改革提供了研究基础。最终确定的指标框架具备易获得、可测量、准确性和时间连续性等特点。两轮咨询大部分专家对于数据来源的意见逐渐能够达成一致性意见，各项指标基础数据通过医院HIS、病案系统以及电子病历等系统可获得，尤其是病案系统数据是主要数据来源，保证了数据的准确性和时间连续等。最终框架对各指标进行了指标含义说明，保证该套指标框架易于理解与推广。另外，本研究同时注意到部分保留指标仍然需要因暂无记录需要手工登记，也体现目前日间手术对于术后质量指标记录有待完善的客观现状。

在未来应用方面，基于本研究构建的绩效评价指标框架，收集医院各科室相关历史数据，根据评分制定权重进行绩效评分测试。在与临床科室充分沟通的前提下，制定日间手术绩效方案，形成激励约束机制[11]。同时，应特别关注解决必要数据记录缺失不全事宜，利用信息化手段解决手工记录问题。最后，在医院整理战略目标、运营机制架构下建立日间手术的绩效管理体系，助力医院向优质高效方向发展。