腹腔镜胆囊切除联合胆道镜探查取石术在胆道结石患者中的治疗效果

何帅 辽宁省辽阳县中心医院普外科 （辽宁 辽阳 111200）

内容提要： 目的：对腹腔镜胆囊切除与胆道经探查取石术应用于胆道结石治疗中的效果进行分析。方法：以110例胆道结石患者为研究对象，随机分为参照组与实验组各55例，参照组予以单纯腹腔镜胆囊切除术，实验组在此基础上联合胆道镜探查取石术治疗，对两组手术相关指标及术后并发症情况进行对比。结果：手术时间方面，参照组为（52.41±5.71）min，短于实验组的（66.32±8.12）min，P＜0.05；其他指标对比，实验组术中出血量为（12.69±3.16）mL、胃肠功能恢复时间为（15.37±5.27）h、胆管总内径为（5.01±0.52）mm，均低于参照组的（28.65±2.81）mL、（24.52±3.14）h、（6.39±0.74）mm，差异显著（P＜0.05）；参照组并发症发生率为18.18%；实验组并发症发生率为14.55%（P＞0.05）。结论：对胆道结石患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗的同时联合胆道镜探查取石术治疗，效果显著。

胆道结石是一种十分常见的胆道疾病，包含胆管结石、胆囊结石等，有研究指出，胆囊结石发病率在10%～15%，在人们的生活习惯、饮食结构及睡眠习惯等改变过程中，胆道结石的发病率出现逐年上升趋势，给患者健康带来极大危害[1]。现阶段对胆道结石临床以切除胆囊作为主要治疗手段，但许多临床经验指出，在胆囊切除术后容易出现各种并发症，且会对患者的生活质量带来影响[2]。对此，本文对腹腔镜胆囊切除与胆道经探查取石术应用于胆道结石治疗中的效果进行分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

以2019年5月～2020年5月收治的110例胆道结石患者为研究对象，随机分为参照组与实验组各55例，参照组男33例，女22例；年龄31～68岁，平均（46.12±2.47）岁，病程0.5～5年，平均（3.07±0.43）年，结石直径0.3～2.6cm，平均（1.24±0.27）cm。实验组男32例，女23例；年龄30～66岁，平均（45.46±2.38）岁，病程0.5～6年，平均（3.11±0.41）年，结石直径0.4～2.8cm，平均（1.29±0.25）cm。两组一般资料比较，P＞0.05，无统计学意义。

纳入标准：（1）符合《外科学》（第8版）[3]相关诊断标准；（2）无其他胆囊、胆道及肝脏良恶性疾病并发；（3）符合手术治疗指征；（4）患者本人及家属对该研究知晓，同意参与。

排除标准：（1）并发脏器功能障碍者；（2）伴有精神及沟通障碍者；（3）伴活动性出血者；（4）对麻醉药过敏或有凝血功能障碍者[4]。

1.2 方法

参照组予以单纯腹腔镜胆囊切除术，取患者仰卧位，实施静脉全身复合麻醉，对患者术区进行常规的消毒铺巾之后，取脐下、剑突下和右侧肋缘处进行腹腔穿刺，在气腹建立后开始手术切除治疗。首先对在腹腔镜下对腹腔进行探查，将肝、十二指肠韧带等充分暴露，用无齿抓钳夹住胆囊之后推至膈顶并向上提起，使肝门暴露，解剖calot三角，将胆囊管和胆囊动脉游离，再用钛夹夹闭后间断，取出胆囊后冲洗腹腔，最后检查胆囊床有无渗血和胆漏，排出腹内残气关闭腹腔。

在参照组治疗的基础上，实验组加用胆道镜探查取石术进行治疗，成功麻醉后，于脐部于右髂前上棘连线的中外2/3处做一个0.1cm大小的纵向切口，接着缓慢推入微型抓钳，探查至胆囊底部，并向腹壁处提拉，用1-0丝线悬吊起胆囊后，扩宽胆囊切口至0.5cm以上，置入胆道镜，探查结石部位，放入取石篮将结石取出，探查开口有胆汁流出且胆囊通畅后，选择3-0可吸收线缝合胆囊底切口，恢复胆囊解剖结构，再逐层将腹壁切口缝合，术毕做好切口包扎及抗感染处理。

1.3 观察指标

统计两组手术时间、手术过程总出血量、手术后胃肠功能恢复时间及胆总管内径。统计两组肝区疼痛、切口感染、腹腔感染、胆汁漏等并发症例数。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0软件对研究数据进行统计，计量资料采用±s表示，计数资料采用[n(%)]表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 对比两组手术情况

参照组手术用时比实验组短，术中出血量及术后胃肠功能恢复所用时间均比实验组长，术后胆管总内径比实验组大（P＜0.05），见表1。

表1. 对比两组手术情况(±s)

表1. 对比两组手术情况(±s)

组别 例数 手术用时(min) 出血量(mL) 胃肠功能恢复(h) 胆管总内径(mm)参照组 55 52.41±5.71 28.65±2.81 24.52±3.14 6.39±0.74实验组 55 66.32±8.12 12.69±3.16 15.37±5.27 5.01±0.52

2.2 对比两组术后并发症情况

参照组术后有2例出现肝区疼痛，2例出现切口感染，3例出现腹腔感染，3例出现胆汁漏情况，共10例，并发症发生率为18.18%；实验组术后有1例出现肝区疼痛，2例出现切口感染，2例出现腹腔感染，3例出现胆汁漏情况，共8例，并发症发生率为14.55%，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

胆囊是人体一个十分重要的器官，主要作用为储存胆汁、浓缩胆汁以及排泄胆汁等，其中，胆囊黏膜可分泌出IgA抗体，对于胆道系统和大小肠免疫防疫系统的正常运转意义重大[5]。胆囊结石、胆总管结石都属于胆道结石类型，胆道结石发生后，患者症状以腹部疼痛、黄疸、发热等症状表现为主，同时随着病情的加重，还可诱发急性胰腺炎、胆管炎等并发症发生，不但使患者的痛苦加重，还增加了治疗的难度[6]。

临床中在对胆囊结石治疗时，主要通过内科药物排石与外科手术摘除治疗为主，药物排石治疗由于排石速度比较慢，因此手术治疗在临床中应用更广泛。以往临床中在对胆道结石治疗时，开腹手术应用比较多，具有手术时间短、操作直观的优势，但创伤较大、手术位置较深，导致手术中患者出血量也多，术后增加了感染等并发症的发生可能，恢复相对较慢[7]。并且如果胆道结石患者存在肥胖、高龄或伴有其他合并症时，开腹手术在应用中的风险也比较大。同时，传统胆囊切除术治疗胆结石会使部分胆囊功能丧失，引发胆肠循环生理功能障碍，改变胆汁流体动力学，加上取石不彻底，术后胆总管容易扩张，容易使结石复发[8]。但对于胆道解剖位置关系变异、胆囊三角粘连及出血较多的患者，腹腔镜手术并无优势，所以开腹手术仍然是治疗的首选方案。

随着内镜技术的发展，胆道镜取石术在治疗胆道结石中取得了较为理想的效果，其对于保留胆囊功能上有较高的优势，但也有可能导致胆管变细或者堵塞[9]。有调查显示，十二指肠逆行胰胆管造影术在胆道结石治疗中效果也比较理想，具有疼痛感轻、出血少等优势，术后恢复也比较快，且术后无需放置T管，患者的耐受性较好[10]。但同时由于该术式下需切开乳头肌，远期副作用明显，如术中对Oddis括约肌功能产生破坏后，导致术后患者胃肠细菌会向胆道随肠液反流，导致反流性胆管炎发生。术后胰腺炎是十二指肠逆行胰胆管造影术后最常见并发症。有报道显示[11]，对胆道结石患者治疗中，结石直径对治疗效果有直接影响，与结石直径＜2cm者相比，结石直径＞2cm者手术成功率明显偏低，同时也会延长手术时间、增加手术费用。很多时候结石直径在＞2cm时，为将结石取出，必须进行碎石处理。结石过大者，难以取出时，就需转开腹手术取石。此外，该术式的费用也相对较高，对于家庭经济条件拮据中存在明显的限制。

但腹腔镜手术以其创伤小、恢复快等优势，仍然是胆道结石手术治疗的首选方案，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术属于微创手术，具有以下优点：①手术中辅助采用腹腔镜，对腹腔空间有放大的作用，手术视野更加清晰，对胆道结石的部位、大小、结石数量等均能清晰观察与确定，尤其是对体积较小的结石及隐匿结石能准确发现，有效降低结石残留，对胆管副损伤能有效预防。②术中出血少，由于腹腔镜对腹腔内有放大作用，对腹腔内微小血管能清楚观察到，对出血也能及时进行处理，减少大出血的发生；但术中如果对大血管产生损伤，出血量过大时，只能中转开腹治疗。③腹腔镜手术在操作过程中，对胃肠道的干扰相对较小，减少粘连发生，极大地减轻了患者术后疼痛感，无需使用镇痛泵，且可减少术后并发症的同时，也提高了术后恢复的速度。④腹腔镜手术在操作中，因手术切口比较少，腹腔内外被穿刺套管隔离，有效减少切口感染的可能。⑤如果存在胆管残留结石情况，在进行二次取石术时，相较于初次手术，二次手术的操作难度更小。在明确了腹腔镜手术的优势后，也需认识到腹腔镜手术在应用中也存在不足，如手术视野为二维视野，腹腔空间有限，手术器械在操作时，能插入腹腔的器械大小、数量都有严格的限制；在切割与止血过程中，腹腔内产生的蒸汽、烟雾等，对腹腔镜清晰度会产生影响，导致视野变得模糊。所以，临床认为通过腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜取石术治疗，可实现优势互补，通过胆囊切除，可避免胆管变细或者堵塞情况，通过胆道镜取石，可彻底清除结石，避免复发，消除胆囊长期不良带来的刺激，增强胆道功能。

本研究参照组予以单纯腹腔镜胆囊切除术，实验组在此基础上联合胆道镜探查取石术治疗，参照组手术用时比实验组短，术中出血量及术后胃肠功能恢复所用时间均比实验组长，术后胆管总内径比实验组大（P＜0.05），提示在胆道结石患者治疗时，腹腔镜胆囊切除结合胆道镜探查取石术的应用，虽然在手术时间上长于开腹手术，但手术创伤比较小，减少了术中出血量，术后恢复速度也明显较快。实验组并发症发生率低于对照组，但是两组并发症总发生率差异不存在统计学意义（P＞0.05），表明在胆道结石治疗中，不管是开腹手术还是腹腔镜手术，都会存在并发症，且两种术式并发症发生率方面并无明显差异，但腹腔镜手术术后恢复更快，因此优势更明显。赵广龙研究[12]中，应用腹腔镜胆囊切除术的患者手术时间为（63.19±12.43）min、术中出血量为（23.02±5.65）mL，术后并发症总发生率为26.67%，应用胆道镜联合腹腔镜保胆取石术的患者手术时间为（56.28±12.56）min，术中出血量为（15.46±5.37）mL，术后并发症总发生率为6.67%。可见联合应用胆道镜、腹腔镜保胆取石术有助于缩短手术时间、减少术中出血量并有效抑制术后并发症，应用价值高于腹腔镜胆囊切除术。本次研究中，实验组患者手术用时显著短于参照组且术中出血量显著少于对照组且差异均有统计学意义（P＜0.05），实验组并发症总发生率较对照组低，但是两组差异不显著（P＞0.05），可见联合治疗能够提高手术安全系数，降低手术风险，与上述研究存在一致性。

综上所述，与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除结合胆道镜探查取石术治疗胆道结石优势更加明显，具有手术创伤小、并发症少及术后恢复快等优势，在临床中有推广应用的价值。本次研究存在时间短以及纳入样本量少等问题，存在一定的局限性，未来有必要通过延长研究时间以及扩大样本量等方式充分验证腹腔镜胆囊切除联合胆囊镜探查取石术在胆道结石中的应用价值。