eCASH 策略下的综合性护理对AECOPD 合并呼吸衰竭气管插管患者的影响

李金芝 魏萍 薛文博

（郑州市第七人民医院综合重症监护室，河南 郑州 450000）

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的常见并发症，机械通气是主要治疗方法，但与机械通气相关的一系列并发症对患者的临床结局有重要影响，可延长患者住院时间，增加患者病死率[1]。镇静镇痛是机械通气患者必要的医疗措施，可提升患者舒适度及对呼吸机的适应性，但目前临床存在多种镇静镇痛方案，效果不一，仍然具有进一步探讨的必要。以患者为中心的舒适化浅镇静策略（Early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）将最小化镇静与人文关怀相结合，促使患者达到最佳舒适度，是讨论度较高的一种镇静镇痛方案[2]。本研究以我院AECOPD 合并呼吸衰竭气管插管患者为研究对象，采用eCASH 策略的综合性护理进行干预，旨在观察应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020 年8 月至2021 年8 月AECOPD 合并呼吸衰竭气管插管患者103 例，按照不同护理方案分为对照组51 例，观察组52例。其中对照组男28 例，女23 例，年龄47～71 岁，平均年龄59.26±5.73 岁，COPD 病程1～17 m，平均病程9.25±2.84 m；观察组男26 例，女26 例，年龄45～70 岁，平均年龄57.71±6.04 岁，COPD病程1～18 m，平均病程9.87±2.62 m。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）》[3]中相关诊断；患者临床资料完整；具备机械通气指征，均行气管插管；无认知障碍。排除标准：恶性肿瘤疾病；视力、听力功能障碍；器质性脑损伤；精神疾病患者。

1.2 方法

对照组进行常规护理，具体如下：按照机械通气患者的常规护理进行施护，包括病情观察、呼吸机管理、遵医嘱用药、镇静镇痛护理、营养支持等，注意观察患者并发症发生情况，及时予以应对措施，与家属沟通患者病情进展，取得家属的配合和理解。

观察组进行常规护理+eCASH 策略的综合性护理，具体如下：组建重症管理小组，由科室护士长统一管理。为护士进行培训，考核合格后方可参与护理工作；采取eCASH 策略护理：以优先镇痛和最小化镇静为原则，实施镇痛及镇静评估，并及时调节滴定式药物。每天护士采用重症监护疼痛观察工具（Critical care pain observation tool，CPOT）两次评估患者的疼痛程度，如CPOT 评分≥3 分，应及时报告医生开具镇痛医嘱，遵医嘱为患者实施干预措施，使患者达到CPOT 评分=0 分的无痛水平。同时护士采用Ramsay 镇静评分评估患者的镇静水平，依据结果调整镇静药物用量，使患者Ramsay 评分维持在3～4 分，达到安静、舒适、合作状态；综合性护理：在ICU 病房设置报警装置，患者生命体征出现异常情况时及时报警，于第一时间采取救治措施。患者清醒时采取间断约束，仅佩戴约束手套，但需加强监护，其余时间为患者采取约束手套和约束带的双重约束措施。与家属约定探视时间，合理安排探视，睡眠不佳的患者予以舒缓音乐，调节灯光以促进患者睡眠质量提升。每天评估患者的谵妄发生风险，针对高风险患者及时采取预防措施。病房内准备吸痰装置，依据痰鸣音及患者呼吸状态及时有效吸痰。两组患者均护理至转出ICU。

1.3 观察指标

1.3.1 康复进程

统计两组患者机械通气时间、ICU 治疗时间、住院时间。

1.3.2 镇静、镇痛效果

（1）干预前后采用Ramsay 镇静评分评估两组患者的镇静程度，烦躁不安为1 分；清醒合作为2 分；嗜睡但反应敏捷为3 分；浅睡眠状态，可迅速唤醒为4 分；入睡，呼叫反应迟钝为5 分；深睡，呼叫无反应为6 分。分数越高表明患者镇静程度越深。

（2）干预前后以CPOT 量表评估两组患者的疼痛程度，包含4 项内容，分别为面部表情、身体运动、四肢肌肉紧张度、人机同步，每项0～2分，共0～8 分，依据护理人员观察进行打分，分数越高表明疼痛程度越严重。

1.3.3 并发症发生情况

统计两组患者干预期间谵妄、意外拔管、气道损伤等并发症发生率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（百分比）（n（%））表示，采用χ2检验，等级资料以Ridit 分析，采用u检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复进程

观察组患者机械通气时间、ICU 治疗时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 康复时间比较（±SD）

表1 康复时间比较（±SD）

注：与对照组相比，*P ＜0.05。

组别 例数 机械通气时间（d） ICU 治疗时间（d） 住院时间（d）观察组 52 4.13±0.42* 5.16±0.69* 9.82±1.05*对照组 51 5.86±0.75 7.93±1.18 12.58±1.64

2.2 镇静、镇痛效果

干预前两组Ramsay 评分、CPOT 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组Ramsay评分、CPOT 评分低于干预前，且观察组Ramsay评分、CPOT 评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 镇静、镇痛效果比较（±SD，分）

表2 镇静、镇痛效果比较（±SD，分）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数 Ramsay 评分 CPOT 评分干预前 干预后 干预前 干预后观察组 52 4.21±0.53 3.28±0.15a* 6.49±0.82 3.22±0.53a*对照组 51 4.10±0.45 3.62±0.31a 6.25±0.73 4.48±0.81a

2.3 并发症发生情况

观察组发生谵妄2 例、气道损伤1 例，对照组发生谵妄6 例、意外拔管3 例、气道损伤2 例，观察组和对照组并发症发生率分别为 5.77%（3/52）、21.57%（11/51），观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

镇静、镇痛是重症医学领域的重要组成部分，美国重症护理协会于2013 年开始广泛推广浅镇静策略[4]。但受多种因素影响，目前我国ICU 仍普遍使用深镇静策略，不利于患者预后，因此急需探索更先进的镇静镇痛护理方案。

eCASH 策略是近几年临床广为传播的一种浅镇静护理方案，在充分镇痛基础上，使患者保持随时可唤醒的浅镇静状态，同时还倡导以患者为中心的人性化护理，不仅能提升患者舒适度，还能改善服务质量，促进医患关系和谐[5]。本研究结果指出，采用eCASH 策略的综合性护理后，AECOPD 合并呼吸衰竭气管插管患者并发症减少，镇静镇痛效果改善，患者康复进程加快。镇静、镇痛深度的合理控制一直是近几年临床研究热点，过度镇静会使患者自我保护反射下降，并发症多发，而镇静不够又会造成患者舒适度降低。eCASH 策略规范了镇静镇痛评估流程，通过镇痛镇静评估结果为患者适当调节镇痛镇静药物用量，可使患者达到理想镇痛镇静标准。另外，护理人员还针对患者的住院安全措施、睡眠、呼吸道管理等予以人性化管理，可提升护理效果，加速患者康复。

综上，AECOPD 合并呼吸衰竭气管插管患者以eCASH 策略的综合性护理进行干预，一方面能降低患者的并发症发生率，加速患者康复，另一方面能改善患者镇静镇痛效果。