胸腔镜LVRS 和腋下小切口LVRS 治疗COPD 疗效对比

刘政 朱红军 刘锋 王侃

（商丘市第一医院胸外科，河南 商丘 476000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）常发生于老年人，具有较高的发病率和病死率，目前已成为全球慢性病第四大死亡病因[1]。

目前COPD 治疗主要以内科药物和功能锻炼为主，可有效缓解临床症状，但疾病发展至晚期时单纯药物治疗效果欠佳，已无法阻止肺功能的持续降低，严重影响患者生活质量，甚至威胁患者生命。临床实践证明，肺减容术（Lung volume reduction surgery，LVRS）是治疗COPD 的一种较为理想的手术方式，在临床上取得了良好疗效，胸腔镜LVRS、腋下小切口LVRS 为临床常用的两种手术方法，均可有效治疗COPD，但临床对于两者疗效具有争议性[2]。

因此，本研究就胸腔镜LVRS、腋下小切口LVRS 治疗COPD 疗效进行分析，以期为临床治疗提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2021 年6 月期间我院收治的112 例COPD 患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为研究组（n=60）和对照组（n=52）。其中研究组女24 例，男36 例；年龄50~78 岁，平均年龄62.86±3.35 岁；病程3~11 y，平均病程5.92±1.51 y；对照组女23 例，男29 例；年龄53~78 岁，平均年龄63.12±3.02 岁；病程3~11 y，平均病程6.03±1.38 y。纳入标准：符合COPD诊断标准；临床资料完整，无缺失；患者及家属均知情并同意本研究。排除标准：患有其他恶性肿瘤者或存在手术禁忌症者；患有器脏严重疾病者；存在精神疾病或相关家族史者；合并支气管哮喘，或支气管扩张，或活动性肺结核；合并有气胸、胸腔积液、肺栓塞者。将两组患者的一般资料进行对比，无明显差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

术前所有患者均给予呼吸道雾化和药物治疗（平喘、化痰、抗菌药物等）治疗，改善营养状况，加强呼吸功能锻炼（深吸气、深呼气、适当活动）等，时间＞1w。术中均采用双腔插管，静脉复合麻醉，健侧卧位，患侧上肢前伸固定。

对照组使用腋下小切口LVRS 治疗，腋前线第3 或第4 肋间切口，切口长度为6~8 cm。研究组使用胸腔镜LVRS 治疗，取腋中线第7 或第8肋间做观察孔；切口长度约为1.0 cm，并置入胸腔镜；另取腋前线至腋中线第4~6 肋间作单操作孔，切口长度为2.5~3 cm。根据肺通气灌注扫描检查或肉眼观察确定拟切除靶区，以直线切割缝合器切除靶区肺组织，并以丝线缝扎止血，每侧肺容量减少20%~30%为宜，双肺与胸廓内壁平行，并松解下肺韧带。低压力膨肺检测漏气，以纱布摩擦胸壁与肺表面，固定胸膜，留置胸腔引流管并鼓肺。两组术后均予以镇痛泵、雾化、预防感染与营养干预等治疗

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效比较

疗效判定[3]：显效：患者临床症状消失，肺功能、血管内皮功能恢复正常；有效：患者临床症状减轻，肺功能、血管内皮功能较治疗前有所改善；无效：患者临床症状无明显变化，肺功能、血管内皮功能无改善。总有效率=（显效+有效）／总例数×100%。

1.3.2 肺功能比较

采用日本美能AS-507 肺功能仪监测患者肺功能，包括用力呼气量（Forced expiratory volume，FEV）、肺总量（Total lung，TLC）、残气量（Residual volume，RV）。

1.3.3 血管内皮功能比较

收集患者早晨空腹静脉血3 mL，以3000 rpm离心10 min 分离血清，采用放射免疫分析法检测内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）水平；采用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immune sorbent assay，ELISA）测定血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。

1.3.4 并发症比较

观察治疗期间并发症包括漏气、疼痛、肺部感染、呼吸窒息等的发生情况。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS22.0 软件分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，进行t检验；计数资料以率或构成比（%）表示，进行χ2检验；以P ＜0.05 表示差异间具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组显效25 例、有效30 例、无效5 例，临床总有效率为91.67%；对照组显效20 例、有效26 例、无效6 例，临床总有效率为88.46%，两组比较差异不具有统计学意义（χ2=0.323，P>0.05）。

2.2 肺功能比较

治疗后两组患者FEV1 出现上升，TLC、RV出现下降，其中研究组变化程度更为显著，与治疗前相比差异具有统计学意义（P ＜0.05），但两组比较差异不具有统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 治疗前后肺功能变化（±SD）

表1 治疗前后肺功能变化（±SD）

注：与治疗前相比，△P ＜0.05。

组别 例 FEV1（L） TLC（L） RV（L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 0.61±0.13 0.93±0.08△ 7.83±0.53 6.30±0.44△ 5.31±0.41 3.67±0.29△对照组 52 0.62±0.11 0.92±0.09△ 7.81±0.55 6.28±0.46△ 5.29±0.44 3.70±0.25△

2.3 血管内皮功能比较

治疗后两组患者VEGF 出现上升，ET-1 出现下降，其中研究组变化程度更为显著，与治疗前相比差异具有统计学意义（P ＜0.05），但两组比较差异不具有统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 治疗前后血管内皮功能变化（±SD）

表2 治疗前后血管内皮功能变化（±SD）

注：与治疗前相比，△P ＜0.05。

组别 例 ET-1（pg·mL-1） VEGF（pg·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 60 32.91±5.49 15.92±4.38△ 164.58±36.12 205.62±46.24△对照组 52 33.08±5.26 16.08±4.33△ 163.95±36.64 204.84±47.25△

2.4 并发症比较

研究组出现并发症共4 例，其中漏气1 例、疼痛2 例、肺部感染1 例，发生率为8.33%；对照组出现并发症共11 例，漏气3 例、疼痛4 例、肺部感染2 例、呼吸窒息2 例，发生率为21.15%。两组比较差异具有统计学意义（χ2＝4.699，P＜0.05）。

3 讨论

现阶段临床对于COPD 的病因尚未完全明确，普遍认为是如感染、吸烟、粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等各种因素协同作用引起的。目前对于COPD 患者主要是内科治疗，包括（药物、氧疗、营养支持、康复治疗等）；但对于重度COPD患者，上述方法效果均不理想。早期肺移植手术被认为是治疗重度COPD 的有效方法，但由于供肺来源及保存困难、免疫排斥反应及终生免疫抑制治疗等重重困难，限制了肺移植手术的广泛应用[4]。LVRS 是通过切除患者过度充气的肺组织，使临近相对正常的肺组织能重新膨胀，从而达到恢复肺功能的作用。小切口LVRS 是针对传统LVRS 的改良术式，其手术适应证宽泛，手术时间短，可大幅度减少术后死亡率。而随着胸腔镜技术的不断发展，胸腔镜LVRS 作为更为微创的手术技术在COPD 治疗领域中逐渐推广，但由于其手术费用较高，并对手术人员要求严格，因此临床对该方法疗效褒贬不一。赵寅生[5]等人认为腋下小切口与胸腔镜LVRS 术均可明显改善慢性阻塞性肺疾病患者肺部功能，但胸腔镜LVRS 恢复效率更高，并发症更少。

本研究将两种方法进行对比发现治疗后LVRS 临床效率、肺功能以及血管内皮功能改善程度优于小切口LVRS，且并发症低于小切口LVRS。可能是由于胸腔镜LVRS 术野清晰，利于术中操作，术中创伤更小，患者术后恢复快，从而有利于患者肺功能、血管内皮功能改善。

综上所述，胸腔镜LVRS、腋下小切口LVRS均可有效改善COPD 患者肺功能、血管内皮功能，临床可根据患者实际情况选取合适的手术方法治疗。