下腹部正中小切口后入路腹膜前腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝患者的临床疗效

宋晓明 宋伟峰

（1. 方城县中医院普通外科，河南 南阳 473200；2. 方城县妇幼保健院手术室，河南 南阳 473200）

腹股沟疝（Inguinal hernia，IH）为常见、多发疾病，是指腹腔内脏器经腹股沟区缺损处向外突出而形成，其在腹外疝中占90%左右。手术为临床有效的治疗方法，其中无张力疝修补术为目前应用最为广泛的术式，相较于传统张力缝合修补术，其具有疼痛程度轻、并发症少、恢复快、复发率低等优点[1-3]。

然而其手术入路较多，如后入路、前入路等，临床选择不同，手术效果、并发症等不同。本研究选取我院119 例IH 患者，以探讨下腹部正中小切口后入路腹膜前腹股沟疝修补术（以下简称“后入路术”）治疗的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院119 例IH 患者（2019 年3 月～2020年3 月），依照手术方案不同分为两组。对照组（58例）年龄31～75 岁，平均（53.17±10.38）岁，IH分型：Ⅰ型6 例、Ⅱ型22 例、Ⅲ型20 例、Ⅳ型10 例，IH 部位：单侧43 例、双侧15 例；IH 类型：直疝16 例、斜疝42 例，其中7 例为复发疝；观察组（61 例）年龄31～75 岁，平均（55.14±9.06）岁，IH 分型：Ⅰ型5 例、Ⅱ型24 例、Ⅲ型21 例、Ⅳ型11 例，IH 部位：单侧45 例、双侧16 例；IH 类型：直疝17 例、斜疝44 例，其中5 例为复发疝。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。研究经我院医学伦理委员会、学术委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

均符合IH 诊断`，并经B 超检查确诊；均为成年男性；免疫功能、血液系统功能正常；知情本研究，签署同意书；拟行手术治疗，且符合手术指征。

1.2.2 排除标准

肠梗阻；持续性腹内高压；肝肾等脏器功能障碍；嵌顿疝、绞窄疝；泌尿系统疾病；腹部手术史；手术不耐受。

1.3 方法

1.3.1 对照组

接受前入路腹膜前腹股沟疝修补术（以下简称“前入路术”）治疗。连续硬膜外麻醉或局麻，根据解剖层次解剖腹股沟区，游离精索。

1.3.2 观察组

接受后入路术治疗。连续硬膜外麻醉或局麻，于下腹部正中处作切口，约3～5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将腹直肌前鞘打开，经腹白线进入，拉开腹直肌，纵行切开后鞘、腹横筋膜，使用拉钩向上提起腹横筋膜、腹直肌，经填塞纱布垫法分离，推开腹膜，游离腹膜前间隙，促使腹壁下髂耻束、血管暴露，向下暴露耻骨梳韧带等结构，在腹膜前间隙建立过程中，寻找疝位置，对于小的疝囊，可将其提起后充分游离，并给予折叠内翻缝合后还纳；对于大的疝囊，无需过多分离，可在内环处高位离断，于近端处缝闭还纳、远端处完全止血后旷置；为了将补片置于精索与腹膜间，可将输精管、精索“壁化”，即将输精管、精索向近端游离约4～5 cm，然后在内环上后方分离输精管、精索；于直视下置入3D 补片，拉平，修剪至合适大小，即可覆盖整个耻骨肌孔存在或潜在的缺损，覆盖完成后嘱患者鼓腹、咳嗽，或取脚低头高位，以促使补片贴合腹膜，之后将其固定在耻骨梳韧带、耻骨结节、前腹壁，以及外侧腹横筋膜、腹横肌上，缝合切口；对于双侧疝患者，则于一侧手术完成后使用相同操作行另一侧手术，术后切口使用沙袋压迫，约6 h。

1.4 观察指标

（1）围术期指标：手术及住院时间。（2）疼痛情况：术前、术后1d、3d 两组血清P 物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。（3）并发症：统计两组血清肿、腹股沟区疼痛、神经性疼痛发生情况。（4）复发率：统计两组术后1 年复发情况。以患者经B 超复查再次发现IH 为复发标准。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标

观察组手术及住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标对比(±SD)

表1 两组围术期指标对比(±SD)

组别例数 手术时间（min） 住院时间（d）观察组61 48.02±6.13 6.84±1.33对照组58 56.14±8.51 7.50±1.46 t 5.995 2.580 P ＜0.001 0.011

2.2 疼痛情况

两组术前、术后1 d、3 d 血清SP、PGE2水平在时间、组间、交互作用下比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两两比较：术后1 d、3 d，两组血清SP、PGE2水平均升高，而观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛情况对比(±SD)

表2 两组疼痛情况对比(±SD)

注：与同期对照组比，aP＜0.05；与术前相比，bP＜0.05。

组别 例数 SP（μg·mL-1） PGE2（pg·mL-1）术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组 61 7.58±0.96 10.39±1.02ab 9.42±0.71ab 108.49±12.37 154.93±13.22ab 130.96±10.48ab对照组 58 7.46±0.85 12.47±1.17b 10.80±0.64b 105.17±10.94 176.08±10.91b 147.29±10.65b时间 F=12.367，P＜0.001 F=13.581，P＜0.001组间 F=10.974，P＜0.001 F=12.247，P＜0.001交互 F=9.385，P＜0.001 F=11.005，P＜0.001

2.3 并发症

观察组并发症发生率较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症对比n（%）

2.4 复发率

术后1 年，观察组未出现复发病例，对照组复发1 例，复发率为1.72%（1/58），两组复发率对比，无明显差异（P=0.487，采用确切概率法计算不存在卡方值）。

3 讨论

IH 在临床中较为常见，使用补片的无张力修补术为临床目前治疗IH 的标准术式[5]。无张力疝修补术创伤小、术后患者恢复快，但其手术入路较多。探讨临床更为有效、安全的术式具有重要意义。

近年，后入路无张力疝修补术逐渐得到应用。多项研究指出，后入路腹膜前腹股沟疝修补术具有简便易行、创伤小、并发症少、恢复快、费用少、复发率低、易于推广运用等特点[6-7]。本研究结果发现，观察组手术及住院时间均短于对照组，并发症发生率较对照组低，提示，后入路术治疗IH 患者，能缩短手术时间，降低并发症发生风险。相较于前入路术，后入路术具有以下优势[8]：（1）该入路更加符合IH 病理、生理、解剖结构，操作简单，能节省手术时间；（2）于下腹正中处作切口，可使双侧疝患者在一个切口内完成手术治疗；（3）无需进行全身麻醉，且术中无需借助特殊器械，可减少医疗费用；（4）对于复发疝，能避免经原入路进行手术操作，从而减少神经性损伤等并发症。但从本研究结果中可知，后入路术术中分离创面较大，术后患者易出现血清肿，虽然可自行吸收，但为了降低术后并发症、复发率，本研究认为术中可钝性游离腹膜前间隙，以减少腹壁下血管损伤，同时也能避免薄弱的腹横筋膜撕裂。

本研究结果发现，术后1 d、3 d，两组血清SP、PGE2水平均升高，而观察组低于对照组。其中，SP 可参与炎症调节、痛觉传递、肌肉收缩、免疫应答等过程，可使血管通透性增强，从而引起痛觉传递功能提升；PGE2通过增强机体感受器兴奋性，能提高疼痛灵敏度，引起组胺、缓激肽等因子的致痛功能提升，并可激活神经根的异常放电现况，表达水平提升可加重疼痛程度[9-11]。

可见，两种术式均可引起疼痛反应，但后入路术对患者疼痛应激影响较小。另外，本研究还发现，术后1 年，两组复发率对比，无明显差异，表明，后入路术治疗IH 患者，不会增加术后复发风险。

综上，后入路术治疗IH 患者，能缩短手术时间，减少疼痛，降低并发症发生风险，促进患者恢复，且不会增加复发风险。