显微镜精索静脉低位结扎术治疗精索静脉曲张的效果

李瑞才 赵雷 焦志灵徐国良

（1. 浚县中医院外一科，河南 浚县 456250；2. 河南大学第一附属医院泌尿外科，河南 开封 475000）

手术是临床治疗精索静脉曲张（Varicocele，VC）的有效方式，其中腹腔镜下精索静脉高位结扎术因创伤小、疗效好、恢复快以及可以同时结扎双侧精索内静脉等优势成为临床首选的微创手术方式[1]。但是王晓明[2]等人在其研究中表明该手术方式对曲张的精索静脉进行技术结扎会使睾丸的生精功能受到损害，降低精子的活性，患者罹患不育的风险不能得以有效改善，致使手术效果不尽人意。显微镜精索静脉低位结扎术是显微外科技术发展而诞生的一种方式，该方式可能会对睾丸的生精功能影响更小[3]。基于此，我院进行显微镜精索静脉低位结扎术治疗VC 患者的效果及其对精液参数及外周血激素水平影响的研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意并签署知情同意书，按照随机数字表法将我院2018 年7 月至2020 年9 月期间收治的103 例VC 患者分为对照组（n=51）和观察组（n=52）。对照组年龄20~30 岁，平均年龄25.36±3.01 岁；病情分级Ⅱ级28 例，Ⅲ级23例；病程 9~23 m，平均病程18.21±4.25 m；观察组年龄20~30 岁，平均年龄25.42±3.54 岁；病情分级Ⅱ级27 例，Ⅲ级25 例；病程 10~23 m，平均病程17.98±4.18 m。两组患者年龄、病情分级以及病程对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已取得我院伦理委员会批准。

纳入标准：符合精索静脉曲张诊断标准并符合手术治疗的适应症[3]；均为左侧曲张者。排除标准：梗阻性无精者；继发性VC。

1.2 方法

两组患者均由同一组手术医生进行手术。均对两组患者采用全身麻醉的方式进行麻醉，继而进行常规消毒铺巾，术后返回病房后予以常规治疗。

对照组予以腹腔镜下精索静脉高位结扎术：首先手术医生在患者肚脐下缘做一个长约1 cm的手术切口，在该切口的直视下逐层切开进入腹腔，进入后插入10 mm Trocar，将腹腔镜置入并观察，与此同时找出麦氏点和反麦氏点，在这两个标志点处置入5 mm Trocar。其次术者在左侧找出蓝色精索内血管，然后在距腹股沟内环口约3 cm 部位处做一纵向切口直至腹膜全部切开，此时曲张静脉已充分暴露在术者视野范围内。最后术者将曲张的精索静脉提起并游离，游离后在其内侧将伴行的睾丸内动脉进行分离，将动脉分离后夹闭并切断精索内的曲张静脉，关闭腹膜切口，缝合皮肤切口并包扎。

观察组予以显微镜下精索静脉低位结扎术：手术医生在患者左腹股沟外环下做一横向1 cm切口，沿此切口逐层切开皮肤及皮下组织，游离精索自切口提出并进行固定，继而在莱卡10 倍显微镜下沿精索将精索内、外筋膜切开，并且分离出动、静脉和淋巴管，分离后把所有的精索静脉结扎切断，缝合切口。

观察至患者出院并进行为期6 m 的随访。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 手术指标

观察两组患者术中出血量、术后当天体温、手术以及住院时间。

1.3.2 精液参数

手术前后嘱患者留取精液，采用精子分析系统（四川科仪诚科技 BEION-S6 型）检测精子总数和密精子活力和a+b 级以及精子存活率。

1.3.3 外周血激素水平

手术前后取患者5 mL 肘部空腹静脉血，用3000rpm 的离心率离心10 min 后，取血清运用放射免疫法检测总睾酮（Total testosterone，T）、黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）、泌乳素（Prolactin，PRL）和雌激素（Estrogen，E）水平。

1.3.4 并发症发生率

术后观察两组患者阴囊水肿、睾丸炎、鞘膜积液、以及睾丸萎缩的发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ²检验，P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比

观察组患者术中出血量少于对照组（P ＜0.05），手术时间长于对照组（P ＜0.05），术后当天体温以及住院时间和对照组无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 患者手术指标对比（±SD）

表1 患者手术指标对比（±SD）

注：与对照组相比，*P ＜0.05。

组别 例术中出血量（mL）术后当天体温（℃）手术时间（min）住院时间（d）对照组 51 5.54±1.36 36.69±0.42 36.69±4.42 7.91±1.97观察组 52 4.47±1.24* 36.74±0.41* 52.74±6.41* 7.53±1.05*

2.2 精液参数对比

治疗前两组患者精子总数、精子浓度、精子存活率以及精子活力a 级和a+b 级无统计学差异（P>0.05）；治疗后，两组患者上述精液参数均升高，且观察组高于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 治疗前、后两组患者精液参数对比（±SD）

表2 治疗前、后两组患者精液参数对比（±SD）

注：与治疗前相比，△P ＜0.05；与对照组相比，*P ＜0.05。

组别 例 精子总数（x106） 精子浓度(×106·mL-1)精子存活率（%） 精子活力（%）a 级a+b 级治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对 照组51 25.04±5.61 38.54±6.27△21.30±5.0 1 64.64±15.2 2△32.04±4.2 4 60.35±10.0 1△21.17±3.2 4 42.94±8.54△观 察组52 24.67±5.21 44.34±9.24△*20.31±4.8 3 94.84±27.7 2△*31.45±4.1 8 71.54±16.8 4△*20.45±2.7 5 50.63±13.9 1△*

2.3 外周血激素水平对比

治疗前，两组患者T、LH、FSH、PRL 以及E 无统计学差异（P>0.05）；治疗后，两组患者外周血激素水平均降低，且观察组低于对照组（P ＜0.05），见表3。

表3 治疗前、后两组患者外周血激素水平对比（±SD）

表3 治疗前、后两组患者外周血激素水平对比（±SD）

注：与治疗前相比，△P ＜0.05；与对照组相比，*P ＜0.05。

组别 例 T(ng·mL-1) LH(IU·L-1) FSH(IU·L-1) PRL(mIU·L-1) E（pg·mL-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组5 1 3.14±0.32 2.84±0.79△12.56±4.12 10.85±3.32△6.12±1.58 5.81±1.62△485.61±115.92 389.51±89.64△54.71±11.21 49.67±7.54△观察组5 2 3.17±0.37 1.65±0.52△*12.34±4.01 8.21±2.4 5△*6.20±1.70 4.80±1.42△*490.17±124.94 321.64±75.41△*53.21±10.54 46.34±8.51△*

2.4 并发症发生率对比

术后，观察组阴囊水肿、睾丸炎、鞘膜积液以及睾丸萎缩发生率（7.68%）低于对照组（23.52%）（P ＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比（n，%）

3 讨论

VC 可导致疼痛以及进行性睾丸功能减退，是目前男性不育的常见原因之一，该疾病发病原因不明，可能和静脉壁内弹力纤维较少或者存在先天性发育不良有等先天性因素有关，亦可能和静脉压力增高等后天因素有关[4-5]。腹腔镜精索静脉高位结扎术是临床治疗该疾病常用的微创手术方式，但是该种手术方式术者手术视野受限制，在术中较易发生漏扎甚至是误扎，不仅不能达到有效的手术效果，还可能会引起鞘膜积液等并发症的发生，对其身体健康造成损害[6]。显微镜精索静脉低位结扎术中，术者借助放大10 倍的显微镜可以更为精准的分辨曲张的精索静脉并对其进行结扎，可能会弥补高位结扎的不足之处。本研究中观察组术中出血量少于对照组，观察组手术时间长于对照组，观察组术后当天体温以及住院时间和对照组相比差异无统计学意义，说明显微镜精索静脉低位结扎术治疗VC 患者虽然手术用时长，但是术中出血量小，且对体温以及住院时间均无影响。可能的原因是显微微创手术普及时间短，且在手术过程中需要对相伴行的动脉和淋巴管游离，所以手术时间较对照组长；其次该种手术方式切口更小，在手术过程中对动静脉的触碰几率更低，因此术中出血量更低；最后由于两种手术均为微创方式，可有效抑制炎症因子的释放，降低术后体温升高的发生率。高华[7]等人的研究中表明，血清激素水平是睾丸微环境的重要组成部分，而精子质量的高低与睾丸微环境密切相关。VC 不仅可以导致局部高温，影响精液质量，还可导致睾丸缺氧，使其代谢平衡出现紊乱，损害睾丸，进一步影响精液质量，进而导致男性不育，因此提高精子质量亦是手术的直接目的[8]。本研究中观察组T、LH、FSH、PRL 以及E 均低于对照组，观察组精子总数、精子浓度、精子存活率以及精子活力a 级和a+b 级均高于对照组，说明显微镜精索静脉低位结扎术通过调节血清激素水平，改善VC 患者精子质量。可能的原因是显微镜下精索静脉结扎术一方面术者可以在显微镜的协助下，可以更好的对动脉进行分辨，避免误扎或漏扎的发生，充分对曲张静脉进行结扎，另一方面高倍镜可以将曲张静脉的异常分支进行分离和结扎，而曲张静脉的异常分支亦不仅是影响精液质量的重要因素，也是常规高位结扎术中易发生漏扎的静脉，而该方式可以全方位的将其进行结扎，充分降低睾丸局部温度，缓解缺氧状况，调节代谢紊乱，进而达到提高精液质量的目的，从而达到调节血清激素水平的目的。鞘膜积液是指鞘膜腔内积聚的液体超过正常量而形成的囊肿，可影响睾丸的血运和温度调节，引起患侧睾丸萎缩。本研究中观察组阴囊水肿、睾丸炎、鞘膜积液、以及睾丸萎缩发生率低于对照组，说明显微镜精索静脉低位结扎术用于该类患者中并发症发生率更低。葛建章[9]等人的研究中表明精索静脉结扎术后并发症的发生与精索内动脉以及淋巴管的损伤有关，而显微镜精索静脉低位结扎术在进行结扎前先将精索内的动脉以及淋巴管等进行游离，并且显微镜下术者可以更好的分辨淋巴管以及动脉，对其进行充分保护，避免术中的损伤，以此达到降低并发症发生的目的。

综上所述，显微镜精索静脉低位结扎术治疗VC 患者，可以降低术中出血量，并通过调节激素水平，改善精液质量，降低并发症发生率，同时对住院时间以及体温均不造成影响。由于精索静脉曲张术可影响男性生育功能，但本研究未对其进行研究（和腹腔镜术式对比，在住院时间以及体温无显著统计学差异，是本研究的不足之处），因此日后可通过扩大样本量，延长随访时间，进行多中心研究，弥补上述不足。