保护动机理论在提升糖尿病足患者自我护理能力中的应用进展

范香格， 徐明明， 李贞贞

糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病患者因创伤等各种原因引起神经血管病变，导致足部供血不足，是糖尿病常见的并发症之一[1]。研究显示糖尿病足部病变发生率为19.47%，足部溃疡发生率为40%～70%，是下肢非创伤性截肢最常见的原因[2]。糖尿病足会使患者足部感觉减退或消失，下肢感染或肌肉萎缩，反复发生末梢坏死最终进展到截肢，严重影响患者的生存质量[3]。DF患者的生存质量与自我护理能力呈正相关，其良好的自我护理能力可减少局部感染和溃疡的发生，提高生活质量[4]。但调查发现，多数糖尿病患者自我护理能力不足，主动监测血糖的仅占1%，能够定期进行功能锻炼的患者占9.5%，遵照医嘱饮用药物或食物的也仅有18%[5]。因此，DF患者进行自我血糖控制和足部自我护理管理尤为重要[6]。DF患者因长期足部溃疡迁延不愈、活动不便、饮食受限、治疗反复等问题对疾病自我管理存在倦怠心理，传统生硬的健康宣教模式使患者易产生抵触情绪，护理效能低下。保护动机理论(protection motivation theory，PMT)是个体在健康信念基础上对潜在威胁进行评估，进而产生行为改变的理论框架。该理论从个人动机角度出发，提升DF患者的自我适应性反应，使患者更加主动积极地接受行为的改变，对DF患者自我管理具有重要意义。故为糖尿病患者足部自我护理管理的相关研究提供参考。本文对保护动机理论进行概述并论述其在提升DF患者自我护理能力中的应用进展。

1 保护动机理论概述

1.1 保护动机理论的内容 保护动机理论以健康信念理论为基础，在1975年由Rogers等建立起来，并于1983年修订完善[7]。保护动机理论以信息源、认知中介、应对模式为总体框架，阐述了DF患者从信息因素的固有思想到认知改变过程到最终发生行为改变的连续过程，是个体以自我保护的方式对感知到的健康威胁做出行为改变的理论。个人与环境因素共同形成信息源作用于DF患者，患者对感知到的信息源进行分析形成认知中介，认知中介是保护动机理论的核心，包括威胁评估与应对评估。威胁评估包含了4个方面，严重性、易感性、内部奖励、外部奖励。严重性是指对糖尿病足部感染严重程度的认知；易感性是指对糖尿病足认识不足而采取不健康行为，如因足部护理知识缺乏而忽略足部卫生[8]；内部奖励指患者虽然感知到了危险因素，但为了获得“益处”仍暴露于危险因素中，如患者因个人偏好、习惯而忽视饮食对血糖的影响；外部奖励指患者亲友等不知道患者有糖尿病足症状而放纵其采取不健康的行为。应对评估综合了自我效能、反应效能、反应代价3个方面。自我效能即患者改变自身不健康行为的信念；反应效能指患者没有意识到改变自身行为能够促进疾病恢复；反应代价指患者因采取健康行为而牺牲自身的利益。应对模式是保护动机模式的终点，包括适应性不良反应(一直保持有害健康的方式)与适应性反应(改变有损健康的方式)。该理论考虑了个体对不采取健康行为的威胁感知，同时对采取健康行为的有益结果产生正向信念激励，认知中介过程将应对评估与威胁评估综合起来，更有利于产生适应性反应改变自身的不良行为，该理论模型如图1所示。

图1 保护动机理论模型

1.2 保护动机理论在糖尿病足患者中的研究现状

近年来，国内外研究者将PMT应用于健康人群的不良行为或慢性病患者的护理干预中[9]，通过增强严重性和易感性、降低内部奖励和外部奖励来提升威胁评估；同时增强自我效能和反应效能、降低反应代价来提升应对评估，借助PMT 的7个核心要素的共同作用来产生保护动机来改变行为[10]。研究显示[11]，有64.38%的糖尿病患者不了解DF的症状及危害。DF患者对疾病的认知程度会影响患者自我预防疾病的意识[12]。因此，蔡玉萍等[13]借助组织健康教育、观看影碟、小组分享等形式使DF患者了解糖尿病发生机制、症状表现，同时让患者了解糖尿病的可预防性，增强患者易感性和严重性认识。薛亚男等[14]将DF患者根据wagner分级提供个性化等级护理来提高DF患者自我效能和反应效能。由于糖尿病病程进展缓慢，患者自我护理的积极性会随出院时间的推移而下降，而以PMT为基础的干预模式能够提高患者自我护理的积极性和依从性。李玮等[15]将PMT的7个核心概念逐个制定针对性干预措施，提高糖尿病患者足部自护能力，改善足部溃疡情况，降低截肢事件发生。此外，PMT对于改善糖尿病足患者自身健康行为主要包括控制饮食、运动锻炼、戒烟限酒、足部保护、减轻精神压力、保持心理平衡等方面[16]。相比于以往的健康理论，PMT更侧重于激发患者自身的自我效能[17]。PMT护理干预通过改善患者饮食结构，引导患者改变自身吸烟、嗜酒等不良生活习惯来弱化内部奖励和外部奖励[18]。

2 保护动机理论在提升糖尿病足患者自我护理能力中的应用

自我护理能力是Orem在20世纪70年代正式提出的，该理论认为人类有能力通过自我照顾来调节生命健康，强调患者的主体意志，鼓励患者主动参与自己的生命健康过程，为自身健康提供护理[19]。当自我护理能力缺失时，人类便丧失了自身结构及其功能的完整性，从而对身心产生负面影响。而保护动机理论对慢病患者自我护理能力的提升主要体现在：自我护理概念、健康知识水平、自我责任感以及自我护理技能等4个方面[20]，从心理、知识、态度、行为等4个层面全面地提升患者自我护理能力。

2.1 自我护理概念 患者的自我护理概念是产生健康行为的源头。保护动机理论能够通过其所提供的信息源使DF患者产生严重性和易感性的认识，患者通过自身认知判断能够有意识地实施相关的健康行为，尤其是在疾病恢复期且对自身行为改变呈现消极态度的患者[21]。陈美连[22]通过开展健康教育自我管理小组使患者认识到糖尿病感染和截肢的危害性，帮助患者建立自我管理日记，记录自身足部情况、运动情况、血糖情况，患者有意识地观察自己足部皮肤颜色、足部动脉搏动、足部温度变化。当患者了解到糖尿病足的危害并引起重视时，其本身就建立了一种自我护理概念的意识，患者的行为就开始发生改变。研究发现[23]，PMT能够预测Ⅱ型糖尿病患者60%的活动意图。根据该理论进行的护理干预设计能够增加锻炼意图和自我效能感。同时，在进行PMT护理干预过程中，自我护理概念的提升也会促进患者的健康行为[24]。此外，DF患者病程长，基于PTM下的护理干预可以提高患者的自我护理效能，但患者自我效能维持的时间是一个长期的过程，并且与患者生活的环境、历史、人文等因素有关，需加强随访干预，以达到自我护理意识的稳定状态。

2.2 健康知识水平 保护动机理论也能提高患者对于疾病的护理知识水平，提升DF患者的生存质量。马睛雅等[25]研究发现，DF患者大多倾向于关注自身血糖情况，而足部自我护理意识薄弱，与糖尿病足护理知识水平较低有关。因此需开展对于足部的针对性护理教育丰富自身健康知识，提升DF患者生存质量。赵晓玲等[26]通过讲解穿着舒适鞋袜、避免足部划伤、注意足部保暖、保持足部卫生、及时检测血糖、进行饮食调养等健康行为的重要性，在PTM理论干预下提升患者自我效能和反应效能，从而促进DF患者采取促进健康的生活行为。患者能够在自身足部皮温改变、皮色异常以及发生破损和溃疡时及时就医，阻止病情进展，提高生存质量，保障PTM护理干预的有效性。应用保护动机理论进行健康教育，也可提高疾病康复知识的掌握程度，使DF患者治疗依从性更高。PMT干预下的护理措施提高了患者对足部的预防知识[27]，增强了其自我护理能力，但自我护理知识培训在临床开展内容较专业化，且形式单一，患者较难理解和接受，在今后的临床工作中，应对慢病患者开展更为丰富的自我护理疾病指导。

2.3 自我责任感 保护动机理论降低了DF患者的感知障碍，强化了对于足部的护理行为意图，提高了患者自我责任感[28-29]。研究发现，在慢性病中，患者积极的自我护理责任感相当于一种心理暗示，能够增强产生健康行为观念，从而采取有利于疾病恢复的行为。杨兰等[30]通过集体授课、病友经验交流、家属会以及电话随访等作为保护动机理论指导下的综合护理措施，以7个核心变量为依据来为患者制定个性化的干预，发现可以提升患者的遵医行为，增强自护责任感。同时，Yao等[31]发现DF患者的保护动机与健康生活方式呈正相关，让患者在疾病中认识到自我健康行为能够很好地控制糖尿病足的恶化，提升个人面对疾病时的自我责任意识，从而促使患者采取健康行为。患者经PMT指导下的护理教育，通过自身认知中介过程产生对威胁评估和应对评估的权衡，从而重视疾病，促进患者遵医行为，提升自我责任感。研究发现，患者生存质量与自我责任感呈正相关，通过激励自我管理增加患者主观能动性来提升患者自我效能[32]。在正向积极心理责任感的条件下，患者生理、情感、精神、社会以及总体健康都将得到改善。PMT提升了DF患者的自护责任感，又反向促进保护动机行为的形成，而自我责任感的形成是一个长期过程，与个人因素有关，因此护理干预需长期进行随访和观察。

2.4 自我护理技能 糖尿病足致残率高，迁延难愈，使患者生理、心理、社会等各方面发生改变，生活质量受到极大的损害。因此，增强自我护理技能、提升DF患者自我行为能力具有重要意义。张研等[33]成立循证小组实施以PMT为框架的循证护理干预，通过多媒体授课对糖尿病足患者进行个体化用药指导、血糖监测宣教、胰岛素保存使用指导，结果发现大多数患者在干预后能够对自身足部加强清洁，进行患肢简单消毒、防感染措施，学会自测血糖，DF患者生存质量及自我护理能力评分均高于对照组。PMT在改变DF患者自我护理技能时其主要作用是让患者意识到自身较小的反应代价就可以产生巨大的获益(足部溃疡的好转、降低截肢的发生率、减少入院护理费用等)。当患者了解到自身行为对于疾病具有可控性时，其抵触情绪就会减低，产生态度行为的改变，并积极地进行相关知识的学习[34]。殷雪莲[18]在PMT理论指导下，实施健康宣教、饮食干预、心理疏导、交流沟通等干预，提高了DF患者的自我效能和对疾病易感性及严重性的认识，患者能够积极的学习足部评估、护理和自我检测血糖技术，同时在生活中积极健康运动、合理饮食，干预后患者的足部状态均有好转。然而，在自我护理过程中，许多患者不能充分评价自己的健康行为。为此，赵文颖等[35]研究了基于保护动机理论的问卷，旨在解释DF患者的健康行为。综上，护士在实施护理干预时应该更加侧重于健康行为知识的准确性，并及时对患者知识技能给予适当的正向反馈，提高DF患者自我护理疾病的信心，形成以患者自身为中心的指导，更好地促进保护动机行为的形成。

3 展望

保护动机理论在糖尿病足护理中应用广泛，该理论对患者自我护理能力产生积极影响，明显改变DF患者知识、态度、行为的固有模式，为临床研究提供了有价值的理论框架和应用工具。健康行为的最终改变是一个复杂的过程，在应用过程中，保护动机理论也存在一定局限性：第一，保护动机理论注重连续性发展过程，但未考虑是否能按照原本的模式进行下来，对于行为是否真正改变仍不确定，也没有准确的评估工具来判别是否达到行为改变的标准。第二，该理论未涉及地域文化等差异对不同人群产生的偏差，不同人群的文化差异影响人群能否接受对于该疾病的行为改变。第三，干预初期基于行为改变理论的理论模式依从效果好，但随着时间的推移可能产生患者对足部护理行为敏感度下降，只是短期内达到改善病情的目的，所以糖尿病足部护理行为的维持还需加强随访调查，寻找有效合理的应对模式，为慢病自我管理提供新思路。未来，护理人员应将保护动机的护理干预具体化、标准化，融合对于患者的心理干预，综合考虑影响足部健康行为的因素，将保护动机理论进行更深层次的研究。