慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者术前药物治疗方案及疗程的探讨*

王 健，张建钢，黄 鑫，秦 燕，虞艳梅

（江苏省南通市通州区中医院1 耳鼻咽喉科，2 病理科，南通 226300）

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）是一种临床多见的波及鼻、鼻窦黏膜和骨质的慢性炎症性疾病，病因复杂[1-2]。目前，功能性鼻内镜手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是治疗CRSwNP 的首选[3]。CRSwNP 患者术后1 年约30%的患者进展为难治性慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）[4]，术前规范化的药物治疗被认为是提高手术疗效至关重要的环节。过度强调鼻内镜手术改善鼻窦引流通气作用，忽视围术期治疗药物组合方案及服药疗程的研究，导致基层缺乏精准的药物治疗指导。2020 年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020，EPOS2020[5]）将CRS 的 药物治疗和外科治疗的有效性及优劣性列为有待研究的热点问题。本研究对CRSwNP 患者行FESS 围术期药物治疗方案及疗效进行比较，旨在探讨CRSwNP患者术前用药的合理组合及疗程。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2021 年6 月在南通市通州区中医院行FESS 的CRSwNP 患者90例。纳入标准：符合慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012 年昆明）修订版[6]、美国耳鼻咽喉头颈外科学会成人鼻窦炎临床实践指南（2015 更新版）[7]及EPOS2012[1-2]中有关CRSwNP 的定义和诊断规范。排除标准[8]：（1）霉菌性鼻窦炎，上颌窦后鼻孔息肉，原发性纤毛运动障碍，鼻窦囊性纤维化，鼻-鼻窦肿瘤，血液系统、免疫系统疾病者。（2）近1 个月内接受过抗生素、糖皮质激素等药物治疗者。（3）有FESS 手术禁忌证者。（4）合并消化系统溃疡、糖尿病、高血压等疾病者。90 例患者随机分为两组，各45 例。两组患者性别、年龄、病程、组织嗜酸性粒细胞（eosinophils，EOS）计数、鼻内镜检查（Lund-Kennedy）评分、鼻部不适视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。入组患者均知情同意并签字，本研究通过南通市通州区中医院医学伦理委员会批准（伦理号：20180006）。

表1 两组患者一般资料比较（n，%，）

表1 两组患者一般资料比较（n，%，）

1.2 治疗方法 观察组予克拉霉素缓释片0.5 g 顿服和甲泼尼龙片24 mg 清晨顿服；对照组予克拉霉素缓释片0.5 g 顿服和醋酸泼尼松片30 mg 清晨顿服。疗程为3 周，疗程结束后行全麻下FESS 术。所有患者均予布地奈德鼻喷剂、生理盐水鼻腔冲洗治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 组织病理EOS 计数 在药物治疗前（T0）、治疗1 周（T1）、治疗2 周（T2）、治疗3 周（T3）分别夹取鼻息肉组织送检，行苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色并计数EOS（每5 个高倍镜下计数平均值），判断鼻息肉组织炎症严重程度。

1.3.2 鼻部不适VAS 评分[5，9]在T0、T1、T2、T3 使用VAS 评分对CRSwNP 患者的主观症状（鼻部不适）进行评估。0 分表示没有不适症状，10 表示鼻部不适最严重。

1.3.3 Lund-Kennedy 评分[9]患者在药物治疗前至术前每周行鼻内镜检查，根据鼻内镜下黏膜形态分别评价双侧鼻腔息肉大小、水肿程度、鼻漏多少（每项2 分），总分12 分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用Shapiro-Wilk 检验[10]进行正态性检验，符合正态分布以表示，组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对t 检验，组内不同时期效果比较采用单因素方差分析和q 检验，不符合正态分布或方差不齐的资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 两组患者药物治疗3 周的组织EOS 计数、鼻部不适VAS 评分、Lund-Kennedy 评分均明显低于治疗前，提示两种治疗方案对改善CRSwNP 患者鼻腔黏膜炎症均有效；观察组患者药物治疗前后EOS 计数、鼻部不适VAS 评分、Lund-Kennedy评分变化值大于对照组（t=2.138、5.510、3.883，均P＜0.001），提示观察组疗效优于对照组，见表2。

表2 两组CRSwNP 患者治疗效果比较（，n=45）

表2 两组CRSwNP 患者治疗效果比较（，n=45）

注：*T0 与T3 比较。

2.2 疗程效果 观察组患者T1 时组织EOS 计数、鼻部不适VAS 评分、Lund-Kennedy 评分与T0、T2 时比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），T3 较T2 有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示治疗方案对鼻黏膜炎症改善效率在前2 周明显，2 周后延长服药时间对疗效影响不显著，见表3。

表3 观察组患者术前药物治疗不同时期效果比较（）

表3 观察组患者术前药物治疗不同时期效果比较（）

注：与T0 比较，*P＜0.05；与T1 比较，#P＜0.05。

3 讨 论

CRSwNP 患者，特别是广泛息肉患者，FESS 术后鼻息肉复发、3 年内要修正性再手术者较多[11]。D.SIMMEN 等[12]指出，术前合理的药物治疗可以促进鼻黏膜向健康转归，不仅有助于改善患者的症状，同时能减轻炎症，有助于建立安全手术入路，减少术中出血。

P.J.WORMALD 等[13]认为，鼻内镜手术前使用抗生素和激素对术野出血有明显的抑制作用，但抗生素的种类、疗程和术前激素的用量、疗程以及患者的选择尚无定论。炎症组织血供丰富，外科手术操作时，术野出血也会相应增加。因此，目前使用抗生素治疗CRSwNP 仍被普遍接受，14 元环大环内酯类抗生素如克拉霉素治疗CRSwNP 是可行的、有效的。因此本研究选择克拉霉素0.5 g/d 顿服作为术前药物治疗方案的重要组成部分。

CRSwNP 患者术前使用糖皮质激素效果反馈良好[14-15]，其依据是激素可以提高黏膜上皮纤毛的摆动，进而抑制黏膜炎症反应并使息肉变小。口服糖皮质激素对于CRSwNP 患者推荐级别为“A”、临床相关性是“有”[1-2]。最近的一项国外前瞻性研究[16]表明，术前应用泼尼松30 mg/d 显著改善了鼻内镜手术术野出血的VAS 评分，但同时指出关于鼻内镜手术围术期激素的用量、疗程及患者的选择还不确切。临床工作中较常使用泼尼松，因其作用温和、不良反应小、价格便宜、使用方便，医师和患者均较易接受[17]。甲泼尼龙24 mg/d 具有更强的抗炎作用，甲泼尼龙与受体结合力非常高，是泼尼松的60 倍，且无须肝脏转换，在体内直接发挥抗炎治疗[18]。

EOS 浸润在CRSwNP 中扮演了重要角色[19]，浸润程度越严重，鼻内镜手术术后疗效越差，本研究因此将组织EOS 计数作为本研究疗效评估的重要组成部分，该方法简单，数据稳定、干扰少、可回溯。

本研究发现，观察组患者治疗前后在组织EOS计数、鼻部不适VAS 评分、Lund-Kennedy 评分变化量大于对照组（P＜0.05），表明使用克拉霉素缓释片+甲泼尼龙片患者病情改善情况要优于服用克拉霉素缓释片+醋酸泼尼松片者。同时，T1 与T0、T2 与T1相比数值有下降（P＜0.05），但T2 与T3 相比差异无统计学意义。因此，主张CRSwNP 患者鼻内镜手术术前药物治疗以2 周为宜。

本研究术前病理组织均在鼻内镜下夹取，部位以息肉组织近根部为多。也有研究[20]报道，不同部位的息肉组织夹取对研究结果无明显影响。而根据CRS 和鼻息肉的类型研究，探寻CRS 治疗的新靶点，对患者进行个体化精准治疗[5，21]，这将在以后的研究中探讨。由于病例数有限，可能结果会出现偏差，待后期样本量扩大后进一步研究。