磁共振成像动态扫描诊断分娩后盆腔器官脱垂的应用价值*

崔大伟，崔璨，张琳，潘勇浩

[浙江大学医学院附属金华医院（金华市中心医院）1.妇科，2.医学影像科，浙江金华321000]

女性盆底由盆底肌肉、筋膜、子宫韧带、神经等组织构成。当这些结构损伤、退化或先天发育不良时会导致其支持功能减弱，进而引起盆腔器官下移即盆腔器官脱垂。大量临床研究及流行病学调查认为妊娠及经阴道分娩是导致盆底损伤的重要危险因素[1-3]，但目前对妊娠及阴道分娩所导致的早期盆底损伤部位、程度等相关研究较少，因此临床尚缺乏分娩后早期盆底损伤早发现、早诊断的统一诊断学手段，如何做到分娩后产妇盆底损伤早发现、早治疗将成为未来孕产妇保健及盆底医学研究的热点。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）动态扫描能够实时、动态观察患者盆腔器官的运动状态及活动度，已成为盆腔器官脱垂疾病影像研究的热点。本研究应用MRI 动态扫描评估妊娠及分娩后女性盆底的损伤及继发盆腔器官脱垂程度，探索MRI 动态扫描在女性盆底损伤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019年1月—2019年9月于金华市中心医院分娩后6～8 周的初产妇及未孕未产女性作为研究对象。60 例初产妇分为经阴道分娩组和剖宫产组，每组30 例；30 例未孕未产女性作为未孕未产对照组。产妇纳入标准：初产妇；单胎；孕龄≥37 周。排除标准：既往有盆底损伤或盆底手术史；存在MRI 检查禁忌证或幽闭恐惧症。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有受试者均在检查前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 盆腔器官脱垂的诊断方法和标准盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitative examination, POP-Q）由2 位熟练掌握POP-Q 标准的妇科医师对经阴道分娩组和剖宫产组产妇进行盆腔器官脱垂情况评估。两者评估结果不一致时，经协商讨论达成一致意见。评估标准采用美国妇产科学会制订的POP-Q 评估系统[4]，分度标准见表1。

1.2.2 MRI 动态扫描评估3 组受试者均行MRI 动态扫描，采用飞利浦Achieva 3.0 T TX 多源发射磁共振和16 通道相控阵体部线圈。检查前2 h 排空膀胱，由同一名医师对受试者进行Valsalva 动作指导和训练，直至受试者能按要求完成动作后开始MRI动态扫描。仰卧位，头先进，于受试者膝关节下方放置楔形垫，适当屈膝外展模拟膀胱截石位，以便于完成Valsalva 动作并与临床检查状态保持一致。嘱受试者反复进行Valsalva 动作，行盆腔最佳矢状面（层面内需尽量包含耻骨联合、膀胱颈、宫颈、直肠、尾骨等结构）MRI 动态扫描，扫描序列为单激发快速自旋回波序列，扫描参数：FOV 360 mm×300 mm，反转角90°，矩阵240×198，层厚6 mm，层间距0 mm，TR 858 ms，TE 120 ms，激励次数1 次。实时观察受试者动作完成情况，如发现动作有误者重新进行指导训练，再次扫描，获得最佳动态影像。

由2 位分别具有3年、8年以上盆底功能障碍性疾病MRI 诊断经验的影像科医师采用双盲法进行图像阅片及数据测量，取2 例受试者的测量均值作为统计指标。

采用耻骨尾骨线（pubococcygeal line, PCL）脱垂标准进行MRI 动态扫描盆腔器官脱垂评估[5-7]（见表1）。PCL 为耻骨联合下缘至末节尾骨关节的连线。前、中、后盆腔指示点分别为膀胱脱垂最低点（膀胱颈或膀胱底）、宫颈前唇及直肠前壁的肛管直肠连接处。分别测量静息态及最大腹压状态下各指示点至PCL 的距离。B-PCL：膀胱最低点（膀胱颈或膀胱底）至PCL 的距离；U-PCL：宫颈前唇至PCL 的距离；A-PCL：直肠前壁的肛管直肠连接处至PCL 的距离。位于线上记为“+”，线下记为“-”（见图1A、B）。将静息态及最大腹压状态下的测量结果相减得出盆腔器官活动度。

表1 POP-Q和动态MRI盆腔器官脱垂分度标准

图1 盆腔器官脱垂MRI的测量方法

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用单因素方差分析，进一步两两比较用Bonferroni 法，重新校正后检验标准为0.0167；计数资料以例（%）表示，比较用Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

3 组受试者年龄、身高、体重及体质量指数（BMI）的比较，经方差分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组受试者一般资料的比较 （n=30，±s）

表2 3组受试者一般资料的比较 （n=30，±s）

组别经阴道分娩组剖宫产组未孕未产对照组F 值P 值年龄/岁28.25±3.55 29.33±3.16 27.27±3.08 2.717 0.073身高/m 1.61±0.04 1.60±0.04 1.62±0.05 1.097 0.339体重/kg 57.50±7.04 58.42±5.92 56.17±7.50 0.726 0.487 BMI/（kg/m2）22.23±2.74 23.12±2.35 21.46±2.58 2.804 0.067

2.2 盆腔器官脱垂的评估结果

MRI 动态扫描和POP-Q 评估产妇脱垂程度均为Ⅰ度。POP-Q 评估发现4 例前盆腔脱垂合并中盆腔脱垂产妇，MRI 动态扫描也发现该4 例产妇存在脱垂，与POP-Q 评估符合率为100%。MRI 动态扫描还发现10 例经阴道分娩产妇和1 例剖宫产产妇的前盆腔I 度脱垂，5 例经阴道分娩产妇的中盆腔I度脱垂，该结果在POP-Q 评估中未发现。进一步分析MRI 动态扫描脱垂评估结果发现，阴道分娩主要损伤产妇前盆腔（46.7%），其次为中盆腔（16.7%）；两种分娩方式产妇中均未发现后盆腔脱垂。经阴道分娩组前盆腔脱垂发生率高于剖宫产组（P＜0.05），中盆腔脱垂发生率在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇盆腔器官脱垂评估结果 [n=30，例（%）]

盆腔器官脱垂测量结果显示，3 组静息态下，B-PCL、U-PCL 及A-PCL 的比较，经方差分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组最大腹压状态下，B-PCL、U-PCL、A-PCL 及盆腔器官活动度的比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。经阴道分娩组最大腹压状态下B-PCL、U-PCL、APCL 小于剖宫产组和未孕未产组（P＜0.0167），盆腔器官活动度大于剖宫产组和未孕未产组（P＜0.0167），而剖宫产组与未孕未产组间差异无统计学意义（P＞0.0167）。见表4和图2。

表4 3组盆腔器官至PCL的距离和盆腔器官活动度比较 （n=30，cm，±s）

表4 3组盆腔器官至PCL的距离和盆腔器官活动度比较 （n=30，cm，±s）

B-PCL U-PCL A-PCL组别静息态2.02±0.44 2.09±0.35 2.18±0.37 1.092 0.341最大腹压状态-0.69±1.08 1.01±0.87 0.95±0.72 25.299 0.000活动度2.71±0.90 1.08±0.77 1.23±0.69 28.242 0.000静息态2.59±0.87 2.84±0.99 2.35±0.61 2.149 0.125经阴道分娩组剖宫产组未孕未产对照组F 值P 值最大腹压状态0.25±1.10 1.56±1.12 1.09±0.97 8.474 0.001活动度2.34±0.82 1.27±0.73 1.25±0.93 11.802 0.000静息态-1.04±0.63-1.26±0.56-1.14±0.58 1.517 0.231最大腹压状态-2.19±0.71-1.67±0.86-1.75±0.84 24.044 0.000活动度1.15±0.81 0.41±0.49 0.61±0.58 9.304 0.000

图2 盆腔器官脱垂及盆腔器官活动度评估

3 讨论

盆底组织结构复杂，位置隐匿，仅通过临床病史及体格检查难以对患者盆底情况进行全面、准确的评估。近年来，大量国内外专家学者提出使用MRI 动态扫描对盆腔器官脱垂及盆底支持结构损伤进行全面评估[7-9]。MRI 动态扫描能够实时动态观察患者盆腔器官的活动情况，逐渐成为盆腔器官脱垂患者盆底结构评估的重要辅助检查手段。苗娅莉等[10]对20 例盆腔器官脱垂患者进行POP-Q评估及MRI 动态扫描研究，比较了MRI 动态扫描与POP-Q 分度法之间的一致性，结果显示两者诊断前盆腔器官脱垂的符合率为85%，具有较好的诊断一致性。BROEKHUIS 等[11]比较了97 例前盆腔脱垂患者盆底MRI 动态扫描与POP-Q 分度法的一致性，结果显示两者的诊断一致性好（rs=0.66）。本研究结果显示MRI 动态扫描与POP-Q 分度法在前盆腔脱垂评估中的诊断符合率低于既往文献报道。分析原因考虑，既往文献报道主要纳入的盆腔器官脱垂患者大部分前盆腔器官脱垂程度较重，Ⅱ度以上脱垂患者比例达90%以上[10-11]，对Ⅰ度脱垂患者的研究极少，而本研究对象为分娩后产妇，均为Ⅰ度脱垂。同时本研究POP-Q 评估发现4 例前盆腔脱垂合并中盆腔脱垂产妇，MRI 动态扫描也发现该4 例产妇存在脱垂，与POP-Q 符合率为100%。另外MRI 动态扫描发现10 例经阴道分娩产妇和1 例剖宫产产妇的前盆腔I 度脱垂，5 例经阴道分娩产妇的中盆腔I 度脱垂，该结果在POP-Q 评估中未发现。可能原因为部分Ⅰ度前盆腔脱垂患者主要表现为膀胱轻度下移，并不合并阴道前壁膨出，如仅根据POP-Q 标准中的阴道前壁指示点测量方法，无法准确地反映膀胱下移的情况，存在一定程度的漏诊，因此较POP-Q 分度法，MRI 动态扫描能更加准确地发现前盆腔器官脱垂，满足临床盆底损伤早发现、早诊断、早治疗的需求。

本研究MRI 动态扫描结果显示，经阴道分娩组最大腹压状态下B-PCL、U-PCL、A-PCL 小于剖宫产组和未孕未产组，盆腔器官活动度大于剖宫产组及未孕未产组，提示经阴道分娩后产妇盆底结构相对松弛，活动度大，与既往文献报道一致[2，12]。同时MRI 动态扫描对所有受试者盆腔器官脱垂情况评估结果显示，阴道分娩主要损伤产妇前盆腔和中盆腔，且阴道分娩组前盆腔脱垂发生率高于剖宫产组，尚未发现两种分娩方式产妇后盆腔损伤。关于妊娠和分娩对盆底的影响，研究认为妊娠过程中随着胎儿体重的增加，盆底肌肉受到慢性牵拉和机械性压迫，并导致末梢神经水肿引起神经传导功能下降，同时妊娠期雌激素水平变化将影响盆底组织胶原蛋白代谢，从而引起盆底结构松弛[13-14]。经阴道分娩胎儿通过产道时，对盆底肌肉及结缔组织产生直接机械性损伤，同时盆底神经受压迫和过度牵拉导致盆底肌肉去神经支配而导致功能受损[14-15]。尽管妊娠和分娩均会对盆底支持结构产生影响，但本研究结果提示，阴道分娩对产妇盆底损伤大于妊娠过程。既往对中老年盆腔器官脱垂患者的研究中发现，前盆腔脱垂形成的主要因素有阴道旁缺陷、阴道顶部异常及肛提肌损伤等[16-17]。分娩相关盆底损伤影像学研究发现，阴道分娩既可导致盆底肌肉损伤，又可造成盆底结缔组织损伤，主要损伤部位为肛提肌、盆内筋膜及阴道旁支持结构[18-20]。这些盆底支持结构损伤与前盆腔脱垂形成机制一致，亦与本研究发现经阴道分娩易导致前盆腔脱垂结果相吻合。

综上所述，本研究对产后6～8 周产妇进行了盆腔器官脱垂情况评估，更全面地分析了分娩对于盆腔器官脱垂的影响，还需进一步对产妇进行长期的随访观察。MRI 动态扫描在产后盆底损伤早期发现方面具备明显优势，同时能量化盆底损伤程度，明确盆底损伤部位，为盆底康复方案的制订提供更加精细化临床信息，同时未来随着盆底医学发展的精细化，MRI 动态扫描必将提供更多有价值的临床信息。