低功率60 W(1.5 J×40 Hz)钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的临床疗效

范 帅 常保东 王雷阳 张 力 葛永超 冯金顺 张明伟 任行飞 费兴业 周诣桐

(郑州市第三人民医院泌尿外科，郑州 450000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性病变[1]，其组织学随年龄增长而增加[2]，多发生于40岁以后。60岁男性发生率大于50%，80岁时高达83%[3]。BPH尿频尿急，尤以夜尿增多为重，尿不净感及排尿后尿滴沥严重影响患者的睡眠质量，导致焦虑抑郁，生活质量下降，且随着社会的飞速发展，人们饮食及生活习惯发生很大变化，症状呈年轻化趋势。虽然药物治疗部分缓解BPH患者的下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)，仍有许多患者最终接受手术治疗。近年来，经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)应用较为广泛，适合各种体积前列腺[4]，有成为治疗BPH的“金标准”趋势[5]。临床上大多医院行HoLEP多使用80、100 W参数，近期有报道摩西技术120 W治疗BPH[6]，但昂贵的费用限制其进一步推广。拥有低功率钬激光设备的基层医院相对较多，但用于HoLEP不多，以激光碎石为主。本文回顾性比较2018年6月～2020年6月我院120例BPH采用低功率60 W(1.5 J×40 Hz)、高功率100 W(2.5 J×40 Hz)HoLEP治疗的疗效，旨在探讨相对低功率60 W HoLEP治疗BPH的疗效和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经郑州市第三人民医院伦理审查委员会审核通过(批文号：2021-04-031-k01)。本研究120例，年龄58～90岁，(70.8±6.4)岁。120例均有排尿困难。膀胱残余尿量(residual urine，RU)50～120 ml，(81.6±17.0)ml；最大尿流率(Qmax)2.2～10.9 ml,(6.5±2.4)ml；国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)10～35分，(21.6±5.6)分；120例均对目前排尿现状不满意甚至感到糟糕，生活质量(quality of life，QOL)评分4～6分，(5.2±0.6)分。合并原发性高血压55例，糖尿病18例，冠心病30例，原发性高血压合并冠心病13例，糖尿病合并原发性高血压5例。手术指征按照2019版良性前列腺增生诊断治疗指南[7]。手术医生随意选择钬激光功率，60 W组和100 W组各60例。2组患者一般资料差异无显著性(P>0.05),有可比性，见表1。

病例选择标准：①年龄>56岁，中重度LUTS；②RU 50～300 ml；③Qmax<15 ml/s；④IPSS>7分(生活质量受到明显影响)；⑤QOL评分>3分；⑥血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)<4 ng/ml。排除标准：①术前PSA>4 ng/ml；②合并泌尿系感染；③身体基础病多，不能耐受手术；④病理证实为前列腺癌；⑤神经源性膀胱(有明确的神经病变前提，如长期糖尿病周围神经病变、脑血管意外、肿瘤等；可疑病例术前行尿动力学检查，或术后排尿仍存在困难需行尿动力学检查)；⑥尿道损伤及尿道损伤史；⑦前列腺手术史；⑧出血倾向等。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

手术均由同一位经验丰富且完成500例以上经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate, TURP)等腔内手术经验的副主任医生完成。科医人钬激光系统(VersaPulse/Power Suite/Holminum 100 W)和组织粉碎器(型号：HAWK YSB-Ⅲ医用手术刨削器)，剜除功率分别为60 W(1.5 J×40 Hz)和100 W(2.5 J×40 Hz)。电切镜的外鞘和内鞘分别为F27和F24。氯化钠溶液3000 ml/袋，持续灌洗(灌注压力50～70 cm H2O)。

参考刘可等[8]报道的方法，采用改良“八步一叶法”剜除前列腺。①体位：截石位，小腿高过腹壁，大腿尽量外展。②直视下进境，观察后尿道及膀胱，包括精阜、前列腺尖部与尿道外括约肌交界，中叶增生情况、双侧输尿管开口与膀胱颈部距离、膀胱内肌小梁、肿瘤、结石、憩室情况。③在精阜近端Π形切开尿道黏膜，即在精阜两侧5、7点八字切开尿道黏膜，向两侧轻推腺体找到正确的包膜层面，然后在精阜近端横行切开尿道黏膜，将两侧的包膜层面连接，形成Π形切口。④向膀胱方向扇形扩大Π形延伸，直至突破膀胱颈入膀胱腔内， 即将剜除镜及钬激光光纤旋转90°，观察镜始终垂直于地面，沿包膜层面，从前列腺尖部逆向膀胱颈方向，将Π形切口扇形扩大延伸，直至突破膀胱颈进入膀胱腔内，在前列腺中叶和6点包膜之间形成一个隧道。⑤沿前列腺尖部与括约肌交界离断尿道黏膜，即退镜至精阜，再次观察前列腺尖部与括约肌交界，左侧自5点逆时针向12点，右侧自7点顺时针向12点离断尿道黏膜，在12点出汇合并适当远离括约肌。避免和预防游离腺体时括约肌受牵拉损伤。⑥剜除剥离双侧叶即自前列腺尖部，左侧叶5点逆时针向12点，右侧叶顺时针向12点，将镜鞘楔形插入腺体与包膜之间，暴露腺体与包膜交界处并保持张力，利用钬激光的爆破性顿性分离腺体与包膜之间的固有间隙，找到腺体与包膜之间的固有层面，遇到出血点随手凝闭，循序渐进，直到双侧叶完整剥离后整个腺体离体并推入膀胱。⑦检查前列腺窝仔细寻找出血点并严格止血，确保粉碎组织时视野清晰。⑧组织粉碎器将膀胱内腺体组织粉碎吸出(时刻保持膀胱充盈)，检查两侧输尿管开口及膀胱黏膜有无损伤。做排尿实验，留置F22一次性超滑气囊导尿管1根，接生理盐水持续冲洗。

1.3 观察指标

手术时间(剜除+粉碎时间)、术后并发症[尿失禁(咳嗽或增加腹内压有尿液溢出或24 h尿垫试验0～1块，或1块以上[9])、出血等]、围手术期输血情况、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间(拔除导尿管指征：术后当天给予持续冲洗，术后第1～2天给予间断冲洗，如尿管颜色清亮或附壁尿管血丝条带宽度≤所在管路的1/8即可拔出)、术后住院时间(拔除导尿管后排尿畅，无明显血尿，无尿线细，尿垫试验小于1块即可出院)、IPSS、QOL评分、Qmax、RU。

1.4 统计学处理

2 结果

2组围手术期均未输血。2组手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)，见表2。100 W组1例膀胱黏膜损伤，2组均发生尿道狭窄各1例。60 W组暂时性尿失禁1例，100 W组3例，2组比较差异无显著性(P=0.611)。2组术后2个月QOL评分、IPSS、RU、Qmax较术前均有明显改善。2组术后2个月QOL评分、IPSS、RU、Qmax差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 2组围术期情况比较

表3 2组术后2个月随访情况比较

3 讨论

传统开放前列腺切除术创伤大、出血多，住院时间长，恢复慢，已经逐渐被摒弃，腔内技术逐渐占据领导地位。TURP被公认为是治疗BPH的金标准[5]，但相对于高龄、大体积前列腺患者来说，手术时间长、出血多，止血时间长，术后并发症多，逐渐暴露出其不足。

近年来，激光切除前列腺不断涌现[10]，尤以钬激光剜除崭露头角。钬激光作为一种固态性脉冲式激光，以生理盐水为传递介质，具有很好爆破能量，良好的汽化切割效应，无电火花，且能够基本实现无血切割，可显著降低手术出血量，显露外科包膜，剜除腺体更彻底[11]。对组织几乎没有深层的热效应，术后尿失禁发生率明显低于TURP[12]。对于合并膀胱结石和前列腺结石患者，钬激光又有很好的腔内碎石能力。通过设置钬激光输出能量和频率，能组合成不同的碎石模式(常用有3种：高能低频碎块模式，中频中能爆米花模式，低能高频粉末化模式[13])使碎石得心应手，既缩短手术时间又减少术中因高龄相关并发症的发生，有望成为新一代“金标准”术式。因大功率高能量钬激光设备昂贵，基层医院难以购置[14]，多数医疗机构已经拥有相对低成本的低功率钬激光设备，大部分被用于腔内碎石，并未真正发挥其效能。钬激光低功率与高功率前列腺剜除的比较研究报道甚少，多数为钬激光剜除与等离子切除、等离子剜除等对比。以60 W 1.5 J×40 Hz为参数行HoLEP国内报道不多，参数多为2 J×30 Hz，1.5 J×30 Hz或2.6 J×5 Hz，尿失禁发生率相对较高。郑宇飞等[15]报道低功率HoLEP尿失禁发生率为15%，尤平洪等[16]报道60 W(2 J×30 Hz)HoLEP尿失禁发生率11.5%，本研究尿失禁发生率3.3%(4/120)。

本研究旨在探讨60 W(1.5 J×40 Hz)为参数行HoLEP的临床疗效及安全性。从表2可以看出,60 W低功率HoLEP患者术后QOL评分、IPSS、RU、Qmax均有明显改善(均P=0.000)。2组手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间差异无显著性(P>0.05)。理论上高功率钬激光应剜除速度快，用时短，分析手术时间无明显差异的原因：①虽然高功率激光爆破能力强，切割组织相对较快，操作时导致的副损伤几率也更大，如包膜穿孔等，术者往往使用时更谨慎，有所顾忌，尤其在处理前列腺尖部时。②低功率激光止血更加准确。低功率的能量相对温和，爆破效应相对小，分离时切破血管的几率更小。另外，低功率局部温度低，组织蛋白凝固效应强，止血功能好。高功率爆破效应强，局部温度高，易出血，花费一定时间去止血。③与术者使用能量平台的习惯有关。我们认为相比激光能量的大小，术者技术和经验有更重要作用。对于初学者来说，低功率HoLEP手术时间会较长，有一定学习曲线。

60 W组尿失禁1例，100 W组3例，均为暂时性尿失禁，术后2个月均恢复正常，尿垫试验为0。Kallidonis等[17]认为功率越大，产生的热效应越大。Wollin等[18]研究表明0.2 J×50 Hz与1.0 J×10 Hz在无灌注情况下连续激发60 s，1.0 J×10 Hz液体温度明显高于0.2 J×50 Hz。刘凡等[19]报道频率相同，激光能量越小，产生的热效应越小。我们选取60 W(1.5 J×40 Hz)产生的热效应在尖部尿生殖膈黏膜、尿道括约肌及前列腺周围神经有利于保护，与魏巍等[20]报道一致，这也很好解释为什么高功率HoLEP尿失禁发生率相对高。无论是HoLEP还是TURP、等离子前列腺剜除、绿激光解剖学汽化切除，均可发生一过性尿失禁，与术者处理尖部及经验有很大关系。胡建明等[21]报道年龄≥75岁，合并糖尿病、前列腺体积≥80 ml、手术时间>120 min，是导致术后发生尿失禁的独立危险因素。100 W组膀胱黏膜损伤1例，考虑原因为术中结石粉碎时视野模糊组织粉碎器不慎损伤膀胱黏膜，也从另一面说明低功率止血更加准确，利于后续粉粹结石。本研究2组手术均顺利完成，围手术期并未输血。2组各发生1例尿道狭窄，考虑原因为患者先天尿道发育较常人细。为保护因腔内操作引起尿道狭窄，术前给予常规尿道探子扩张(探子局部涂抹复方利多卡因乳膏润滑剂局部表浅麻醉)后直视下进镜，尽量避免医源性损伤。另外，值得一提的是，为提高手术效率，减少术中因左右侧腿架摆放不适打断术者操作，建议用“马镫形多功能腿架”，既增加术者操作空间，同时病人体位舒适，减少不必要的损伤。

综上，低功率60 W(1.5 J×40 Hz)HoLEP的疗效安全可靠，设备低廉，值得临床推广。