可视硬性喉镜与可视喉镜在减重手术患者气管插管中的对比研究*

林 凤 杨 光 乔 辉 张能维

(首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京 100038)

应用可视喉镜进行气管插管更加安全、便利，已逐渐代替传统的直接喉镜法气管插管[1]。然而可视喉镜插管需要患者头后仰，且张口度>3横指，对于颈部损伤、强直性脊柱炎等头后仰受限、张口受限者，插管存在一定的困难。随着可视化技术的不断提高，拟解决上述问题的可视硬性喉镜问世[2]。

减重手术患者体重指数(body mass index，BMI)高，头颈部、口咽部脂肪堆积，颈围大，胸部肥厚，气管插管难度较高，风险较大。对于重度肥胖患者的气管插管，可视硬性喉镜的应用仍有待探索[3～5]。2019年我们开始将可视硬性喉镜用于肥胖病人气管插管，完成20余例，认为可视硬性喉镜可控性较强，可视性好，活动度较大，能够显示咽喉与气道的各解剖结构，更好地进行气管插管的操作，插管时对声门刺激小，插管过程中放置与位置调节较简便。之后我们将可视硬性喉镜应用于减重手术的气管插管，效果良好，也总结了实践经验。我们设计前瞻性随机对照研究，比较可视硬性喉镜与可视喉镜用于减重手术时在插管便利性、插管并发症、围术期安全性等方面的差异，为肥胖患者的麻醉插管提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院科学研究伦理委员会批准[sjtky11-1x-2020(82)]，所有患者及家属对本研究知情同意。采用随机、单盲对照的临床试验方法，减重手术患者不知道分组情况。根据入院顺序编号，使用SAS软件生成随机数字表，按随机数字表将对应的分组代码装入信封，分为可视硬性喉镜组(硬镜组)或普通可视喉镜组(对照组)，每组各30例。由非麻醉医生控制分配方案的信封，手术当天拆开信封确定患者分组，告知主麻醉医师。

纳入标准：年龄18～60岁；BMI≥30，拟行腹腔镜胃袖状切除术；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；术前气道Mallampati分级Ⅱ～Ⅲ级(患者端坐张口伸舌后，根据所看到的咽结构分为4级，Ⅰ级可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭，Ⅱ级可以看到软腭、悬雍垂、硬腭，Ⅲ级可以看到软腭和硬腭，Ⅳ级只能看到硬腭)。

排除标准：严重心、肺、肾等器官功能不全，不能耐受手术；不同意入组。

纳入2020年9月～2021年7月60例腹腔镜胃袖状切除术，男29例，女31例。年龄19～48岁，体重81～158 kg。合并高血压49例，糖尿病40例，高脂血症59例，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)10例，均符合中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)手术入选标准，均有减重需求。2组性别、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级、气道Mallampati分级以及合并症均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 术前准备和麻醉诱导

2组手术均为同一手术团队及主麻醉医师实施，并采用相同的术前准备、手术方式及术后处理。术前均禁食、禁饮8 h以上，入室后开放静脉通路，常规监测血压、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图，同时准备呼气末CO2分压(PETCO2)监测。

2组麻醉诱导前均进行面罩通气试验，通过后，采用快速顺序诱导，给予预充氧20 L/min，3 min，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg(均按照瘦体重给药)。面罩通气3 min后进行气管插管。

1.3 插管方法

硬镜组采用可视硬性喉镜(TRS-K2，浙江优亿医疗器械有限公司)。将合适的气管导管套在可视硬性喉镜外面，使镜头位于气管导管Murphy孔处(图1A)，避免将镜头伸出气管导管外，以免镜头被分泌物遮挡。插管时，左手拇指提下颌，右手持镜(带气管导管)从右侧口角插入口腔，顺着口腔进入咽侧壁，进镜11～12 cm后(喉头上水平)，向左摆正镜头至颈部正中，同时注视屏幕找到声门结构(图1B)。可以带气管导管过声门；亦可在声门开口处，右手保持硬镜不动，左手将气管导管送入气管内，或配合一人送气管导管。退出硬镜，完成操作。

对照组采用普通可视喉镜(TDC-K3，浙江优亿医疗器械有限公司)(图2A)。将可视喉镜经舌正中位插入口腔，缓慢向前置入，直至显示屏上出现会厌(图2B)。将带管芯的导管在显示器监视下沿喉镜一侧插入气管内合适深度，拔出管芯，完成操作。

插管完成后进行机械通气。

1.4 观察指标

记录2组麻醉诱导后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。

记录2组插管次数和插管操作时间(喉镜放入口腔至离开口腔时间，计时器计时，精确到秒)及插管相关并发症。接呼吸机出现均匀规整PETCO2波形，听诊双肺，确认导管位置无误，即为插管成功。操作时间达60 s或SpO2<95%未成功插管，充分给氧后再进行第2次操作，只允许操作3次，3次未成功为插管失败，改用其他方法完成插管。气管插管并发症包括唇、齿、舌损伤，口咽、下咽、喉、气管或食管损伤。其他问题还包括导管位置不正确误入主支气管和食管等。诊断标准参照《现代麻醉学》第5版[6]。

以上指标均由当值一线麻醉医生在主麻醉医师指导下记录统计。

1.5 统计学方法

2 结果

硬镜组和对照组均成功插管，首次插管成功率差异无统计学意义(P=1.000)。硬镜组气管插管所需时间长于对照组(P=0.037)。硬镜组气管黏膜损伤、声音嘶哑少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组插管后HR和MAP均明显升高，对照组升高更明显(P<0.05)，见表3。

表2 2组气管插管情况比较(n=30)

表3 2组不同时点心率、平均动脉压比较

3 讨论

可视喉镜能通过其前端的摄像头在屏幕上清晰显示会厌、声门等结构，可明显提高声门暴露程度，降低气管插管难度[7,8]。由于普通可视喉镜的镜柄和镜体为固定一体的，置入口腔过程中需要将患者头部后仰，寰枕关节处后伸[9]。而可视硬性喉镜整合了光棒和视频喉镜的优点[10]，对患者张口度和头部后仰度要求不高，无需挑起会厌，可有效减少器械与口咽喉部的接触程度和力度，进而减轻插管对口咽喉部黏膜的损伤[11,12]，尤其适用于颈围大、胸部肥厚、颈椎损伤等抬头困难者[13]。可视硬性喉镜进镜方式采取头端右侧口角(后磨牙)入路，进镜深度达11～12 cm(越过气管导管第2条黑色刻度线)后，向左摆正至声门位置，注视屏幕找到声门。传统光棒或视可尼硬镜通过颈部光斑方式插管，不适用于颈部透光性差者(如异常肥胖等)，而本法利用口腔自然解剖结构、孔道，利用门齿到会厌距离11～12.5 cm的自然深度[6](此深度即使肥胖者也不会改变)，且不用后仰，用于肥胖患者插管，依然迅速有效且血流动力学平稳。

可视硬性喉镜操作相对困难处是口咽部分泌物多，或者放置位置不当声门寻找困难[14]。我们经右侧口角入路放置，直接到达指定深度后摆正，寻找声门快捷准确。镜头放置在气管导管Murphy孔处，不超出尖端，操作可视性好，即使有口咽腔分泌物，也容易找到声门。本研究30例插管均成功，其中28例一次成功，证实可视硬性喉镜在减重手术患者气管插管的可行性。

本研究显示，插管后2组心率、血压均明显升高，且普通可视喉镜组升高更明显，提示其插管刺激大于可视硬性喉镜。原因可能与可视硬性喉镜插管过程中无需上提喉镜、挑起会厌有关，而这些动作容易引起患者强烈应激，导致血流动力学强烈波动(血压升高、心率增快)。

本研究可视硬性喉镜气管插管所需时间长于普通可视喉镜(P=0.037)，但均数仅相差3 s，无临床意义。术后可视硬性喉镜气管黏膜损伤、声音嘶哑例数较少，无统计学差异，原因可能是样本量较少。

本研究具有一定的局限性。首先，由于样本量较小，统计学效能不足。其次，未对气管导管的型号进行进一步区分。为进一步探索可视硬性喉镜的优点与不足，我们将招募更多的肥胖及非肥胖患者开展更大样本的随机对照试验，并将SpO2等指标纳入研究，为更加安全、平稳的麻醉气管插管提供依据。