关于动态核增公立医院编制的调研与思考——以湖南省为例

●杨方舟

2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，要求“合理制定并落实公立医院人员编制标准，建立动态核增机制”。公立医院作为医疗服务体系的主体，其改革发展为持续改善基本医疗卫生服务公平性、可及性，为保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。随着人民群众对健康服务保障的需求日益增长，医疗卫生事业进入快速发展的新时期，公立医院人员编制管理与事业发展需要不适应、不匹配、不协调的矛盾凸显出来。为准确掌握公立医院人员编制管理存在的主要矛盾，探索化解问题的有效途径，湖南省委编办、省卫生健康委对全省14个市州和省属公立医院进行了书面和实地调研，共回收调查报告14份、统计表格和问卷近200份。通过调研，基本掌握全省公立医院人员编制管理的总体情况及存在问题。同时，针对存在问题，深入分析原因，提出了相应的对策建议。

一、现状和情况

（一）人员编制现状

截至2020年12月31日，湖南省公立医院中，省属公立医院占比5.44%；事业编制（人员总额）占比13.45%。市州本级公立医院占比17.06%；事业编制（人员总额）占比35.48%。县市区级公立医院占比77.50%；事业编制（人员总额）占比51.07%。

1.从床位增长情况分析。2012年到2020年，全省公立医院床位数增长53.68%。其中：省属公立医院床位数增长40.56%，各市州公立医院床位数增长55.56%。

2.从编制管理情况分析。全省公立医院“空缺并存”的现象比较突出，平均空编率26.97%。其中：省属公立医院平均空编率15.09%，怀化、永州、娄底、衡阳、湘潭5市空编率超过30%，株洲、邵阳、益阳、岳阳、湘西、张家界6市州空编率在20%以下。

3.从编内编外情况分析。截至2020年底，全省公立医院编内和编外人员比为1.2：1。有的省属二级以上公立医院编外人员占比超过45%。长沙、湘潭、岳阳、娄底、怀化5市的公立医院编外人员占比超过50%。

4.从岗位结构情况分析。公立医院编内人员岗位结构为：医药技人员（医生、药师、技师）占比51.54%，护士占比34.18%，管理人员占比6.79%，工勤人员占比7.49%（见图1）。编外人员岗位结构为：医药技人员（医生、药师、技师）占比25.92%，护士占比61.13%，管理人员占比2.74%，工勤人员占比10.21%（见图2）。

图1 编内人员岗位结构分析

图2 编外人员岗位结构分析

（二）改革与成效

近年来，为了化解公立医院人员编制供需矛盾，省本级和市县两级都开展了一系列有益探索，保障了公立医院的正常运营。主要做法如下：

1.盘活编制资源，保障发展急需。为长效保障医疗卫生事业单位发展需要，省编办、省卫生厅、省财政厅于2009年制定《湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）》。2011年，全省机构编制部门按照标准为各级公立医院重新核定了事业编制。此后，随着公立医院开放床位的增加，各级机构编制部门主动作为，盘活资源，加强调剂，收回的事业编制全力保障公立医院发展急需。比如：长沙市在新冠肺炎疫情暴发后，第一时间调剂100名事业编制择优考核招录一线医务人员；株洲市实行公立医院编制使用计划管理，优先保障公立医院在编制总额内引进人才，先后调剂下达公立医院编制1871名；邵阳市在市本级事业编制总量中先后调剂1612名编制配备到市直公立医院。

2.探索改革试点，创新内外统筹。为深层次化解公立医院编制供需矛盾，自2016年开始，在省人民医院、省儿童医院等开展公立医院人事编制管理改革试点，核心是试点医院新进人员在机构编制部门核定的人员总额内自主聘用、备案管理，在改革过渡期内，编制备案制管理人员在岗位聘用、收入分配、流动调配、职称评聘、养老保险等方面与编制实名制管理人员同等对待。通过改革试点，在一定程度上缓解了公立医院编制不足、职称岗位不足、人才流失等问题。

3.规范优化管理，激发内生动力。近年来，湖南省委编办在大力挖潜事业编制，规范公立医院人员编制管理的基础上，采取有效措施，激发公立医院内生动力。在优化结构方面，对工勤人员实行“只出不进”，腾出的编制用于保障医药技护人员需求。在人才保障方面，调剂1500名事业编制，设立省直事业单位人才编制管理专户，符合条件的公立医院引进高层次人才时可以使用。在用编核准方面，对公立医院公开招聘用编，精简环节，压缩时限，即报即办，平均2个工作日即可办结。省卫生健康委在优化医疗资源均衡布局、扩大职称岗位设置比例、改革人事薪酬制度等方面加强与财政、人社等部门的沟通协作，在一定程度上降低了公立医院的编制需求。

二、问题和原因

调研发现，当前公立医院人员编制管理的主要矛盾在于编制资源供给侧与医院发展需求侧不匹配。具体表现在四个方面：

（一）医院资源配置强弱不均

近年来，随着人民群众对优质医疗卫生服务的需求持续释放，公立医院进入快速扩张的阶段。由于医院职能定位拓展、规模扩张势态加速等，公立医院布局不够均衡，资源配置越强越大、越弱越小的问题比较突出，且越到基层越凸显。市州本级公立医院在项目、人才、病人资源等方面的虹吸效应十分明显，挤压了本地区基层公立医院均衡发展的空间。同时，同一区域内，不同类型的公立医院也存在片面追求业务收入增长，开展同质化竞争的问题。医院资源配置的强弱不均，导致两个方面出现偏离：一方面，大型医院由于业务收入多、分配空间大，存在把公立医院作为企业运营的思想，有偏离公立医院公益属性的倾向。另一方面，越强越大的医院，开设的临床机构越多越细，对人员编制的需求量激增；相反，越弱越小的医院，由于业务收入受限，人员支出成本占比高，使用编制的需求和动力减弱，空编率也随之上升。

（二）编外聘用规模较大

从调研情况来看，由于实际工作需要、节省人力资源成本等，公立医院普遍通过大量聘用编外人员的方式补充力量。全省公立医院编外人员占比45.51%。省属30家公立医院编外人员占比30.23%。从编外聘用的岗位分布上看，医生、药师、技师、护士、管理、工勤的占比平均为15.80%、3.22%、6.90%、61.13%、2.74%、10.21%，护士岗位的编外聘用占比最为突出。编外聘用占比较大，给公立医院的队伍建设和管理带来了较大困难。

（三）人员管理存在盲区

调研显示，公立医院的人员管理普遍存在编内人员管理、合同聘用人员管理、劳务派遣人员管理、劳务外包人员管理等四种形式。在自行探索备案制（控制数）管理的地区，还多了一类人员管理形式。公立医院管理形式的多样性，决定了其人员管理的难度，也导致了管理盲区的存在。在进人方式上，编内人员和备案制（控制数）管理人员严格执行人社部门公开招聘政策；合同聘用人员进人松紧不一；劳务派遣和劳务外包人员进人相对宽松。在岗位设置上，人社部门普遍按核定编制数作为岗位设置基数，但在自行探索备案制（控制数）管理的地区，按机构编制部门核定人员总额设置岗位。在社保缴纳上，编内人员缴纳机关事业单位养老保险；自行探索备案制（控制数）管理的地区，有的缴纳机关事业单位养老保险，有的缴纳企业职工养老保险；合同聘用、劳务派遣、劳务外包人员均缴纳企业职工养老保险。公立医院复杂的人员管理结构，给职能部门的监管带来了一定挑战。

（四）人才引进面临“两难”

调研显示，公立医院与医护人才是双向选择的过程，而能否办理入编手续纳入编制管理、能否有足够的职称岗位得以晋升，是医护人才选择公立医院的重要条件。当前，公立医院普遍反映引进人才难、留住人才难。但是从编制因素分析，全省公立医院整体空编率近27%，空编率最高的市州达到46.64%，最低的也有9.13%，可见编制并非制约人才引进的关键因素。经广泛听取意见，人才引进“两难”问题，关键在于公立医院规模快速扩张，而职称职数有限，新进符合职称评聘条件的医护人员聘不到相应的职称岗位，从而造成一定程度的人才流失。

三、对策和建议

健全和完善公立医院人员编制管理，应坚持“三个突出”，即：公立医院突出公益属性、编制资源突出人才保障、人事管理突出内外统筹。从当前看，建议通过动态调整的方式，满足部分公立医院急难愁盼的编制需求。从中长期看，建议进一步细化对公立医院机构编制标准要素的科学研究，为国家层面制定标准贡献湖南智慧。具体对策建议如下：

（一）缓解高需求增编之困：聚焦“三个关键”动态核增编制

1.分时段动态核增。根据省属公立医院不同的发展阶段和需求，建议在国家未出台公立医院编制标准之前，按照空编率低于10%、连续三年平均病床使用率超过85%这两个预设条件建立过渡时期的动态核增机制，医院同时达到这两个条件即可按不同类型核增编制。鼓励用活用足编制，重点保障引进、储备人才需求。

2.分类型动态核增。当前动态调整公立医院编制配备，应区分综合医院和专科医院、中医医院、妇幼保健机构等不同情况，分类精准施策。对综合医院、专科医院和中医医院按“核定事业编制与开放床位比例为1:1”的标准补足编制。对省属妇幼保健机构，充分考虑贯彻《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》、提高优生优育服务水平的需要，可按现核定人员编制数乘以系数0.1核增编制。

3.分层级动态核增。根据机构编制工作集中统一领导、分级管理的体制，应压实各市州、县市区的责任。各市州、县市区要根据本地区实际情况，参照省里做法，在现有事业编制总量内，持续深化事业单位改革，加大挖潜创新力度，建立健全公立医院编制动态调整机制。对于编制资源特别紧张、整体空编率较低的地区，省里可考虑通过调剂周转的方式予以支持。对于参照省里的公立医院人事编制改革试点政策，自行探索人员编制总额控制或备案制管理的市县，宜采取审慎包容的态度，鼓励其在可控范围内继续探索创新，在化解历史遗留问题的同时，避免出现新的政策风险。

（二）夯实高效益配置之基：聚焦“三个匹配”研究编制标准

1.与改革导向相匹配。坚持“保基本、建机制、强基层”的改革导向，研究公立医院机构编制标准，应更加注重有利于推动公立医院从粗放管理转向精细管理、有利于推动资源配置从物质要素转向人才技术要素、有利于推动医疗资源从高度集中转向均衡配置，增加从事公共卫生公益服务医务人员编制配备，压缩管理人员编制，不再考虑后勤服务人员的因素。

2.与事业发展相匹配。研究公立医院机构编制标准应根据公立医院职能定位、服务人口、工作负担等内外因素变化情况，参考公立医院绩效考核结果，定期对公立医院机构编制执行情况进行科学评估，结合核定床位数、开放床位数、病床使用率、门急诊人次、每千诊疗人次人员配比等反映公立医院实际运行情况的指标，科学确定公立医院人员编制配置。妇幼保健机构可参照同等级层次的公立医院编制标准设置党政管理内设机构、核定临床人员编制。

3.与财力水平相匹配。研究公立医院机构编制标准，应坚持公立医院布局规模与人民健康需求相适应、机构编制资源配置和地区财力水平相适应，根据地区财政投入和公立医院业务收入，合理确定编制配备水平。同时，要通过加大财政投入，不断强化公立医院公益属性。在现有财政投入仅占全省公立医院人力支出总成本14.45%的基础上，提高公立医院人员经费的财政保障水平，特别是足额保障从事公共卫生公益服务工作人员的经费开支。

（三）促进高质量发展之要：聚焦“三个统筹”规范优化管理

1.统筹医院布局。相关部门应着眼发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用、县级医院在县域医共体中的龙头作用，建立健全分级分层分流的医疗卫生诊疗体系和重大疫情救治体系，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。卫生健康主管部门及相关部门，对各级公立医院的核定床位数、开放床位数应有科学清晰具体的规划规定，建立健全床位数动态调整机制，抑制大型公立医院规模的无序扩张态势。

2.统筹人事管理。在符合法律法规的前提下，进一步落实公立医院的用人自主权，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面统筹编制内外人员待遇。特别是应积极探索以公立医院编制内外实有人员总数作为岗位设置基数的具体办法，分类别、分等级、分层次合理设置岗位类别和等级，优化专业技术岗位结构比例，为引进人才、留住人才提供坚强保障。

3.统筹政策配套。支持和推动公立医院高质量发展，需要卫生健康部门牵头，组织、机构编制、发改、财政、人社、医保等部门立足各自职责，研究和出台相应配套政策，通力协作，共同推进体制机制改革。