急性胆囊炎患者术后发生肠粘连的影响因素

吕莹莹

（商丘市第一人民医院 肝胆胃肠外科，河南 商丘 476100）

针对急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）的主要治疗手段为外科手术，其中腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术视野清晰、术后康复快等优点，可有效切除胆囊组织，并能减少对胆道造成的损伤，有利于降低腹腔脓肿、胆瘘等术后并发症的发生风险，促进疾病转归［1-2］。但手术仍会对胃肠道产生一定损伤，使局部组织产生水肿、粘连，形成肠粘连（intestinal adhesion，IA），影响患者术后恢复，增加不良预后发生风险［3］。因此，积极探寻可能导致AC患者术后发生IA的因素，并及时采取有效措施进行预防具有重要意义。本研究主要分析AC患者术后发生IA的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。选择2018年1月至2021年8月于商丘市第一人民医院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的160例AC患者为研究对象。患者及家属均签署本研究知情同意书。160例患者：男41例，女119例；年龄35～61（48.66±3.39）岁；合并高血压14例，糖尿病49例，高脂血症12例；胆囊壁厚度2～8（5.13±0.57）cm；发病至手术时间21～60（44.85±3.59）h。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①符合第8版《外科学》［4］中AC的诊断标准，即患者右上腹、上腹或剑突下出现阵发性疼痛，可放射至右肩部、心窝部或后背部，并伴有腹胀、恶心、呕吐等异常表现，且经超声、磁共振胰胆管成像等检查确诊；②于本院接受腹腔镜胆囊切除术治疗，且进程顺利；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级≤Ⅲ级；④患者依从性好，可配合完成本研究。（2）排除标准：①肝脓肿、急性胆管炎、急性胰腺炎等其他肝胆胃肠道疾病；②术前伴有粘连性肠梗阻；③腹腔镜手术失败转为开腹手术；④既往存在腹部手术史；⑤合并凝血功能异常。

1.3 IA判定与分组方法IA判定标准：（1）术后3 d内未正常排气，腹部存在持续的不适或隐痛症状，行躯干过伸动作时症状加重；（2）X线显示小肠充气有张力，宽大液平面；（3）超声显示腹内器官间的移动减小，肠系膜增厚1 cm以上，局部肠管扩张2 cm以上，同时排除腹部外疝、肠扭转等即可确诊。将术后发生IA者纳入发生组，反之则纳入未发生组。

1.4 基线资料采集方法询问并记录患者的相关资料。（1）基线资料：年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、胆囊壁厚度（≥6 mm、＜6 mm）、右上腹肌紧张（是、否）、胆囊颈部结石嵌顿（是、否）、发病至手术时间、术中使用透明质酸钠（是、否）、术后留置引流管＞24 h（是、否）。（2）血清指标：于入院时采集空腹外周肘静脉血5 mL，以3 500 r·min-1的速率离心10 min，离心半径10 cm，取血清，采用双抗体一步夹心法测定血清高迁移率组蛋白B1（high mobility group protein，HMGB1）水平。试剂盒选自上海创祥生物科技有限公司。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验；采用logistic回归分析检验AC患者术后发生IA的影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 AC患者术后IA发生情况全部160例患者中，31例术后发生IA，占19.38%（31／160）。

2.2 发生组与未发生组基线资料发生组合并糖尿病、术中未使用透明质酸钠、术后留置引流管＞24 h的患者占比高于未发生组，血清HMGB1水平高于未发生组（P＜0.05）；组间其他资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.3 AC患者术后发生IA的影响因素将AC患者术后发生IA情况作为因变量（发生＝1，未发生＝0），纳入表1中符合条件的变量并赋值（具体赋值见表2），经logistic回归分析，结果显示，合并糖尿病、术中未使用透明质酸钠、术后留置引流管＞24 h、血清HMGB1过表达均为AC患者术后发生IA的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 赋值说明表

表3 AC患者术后发生IA的影响因素

3 讨论

IA是AC患者腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症之一，轻者可导致轻微腹痛、腹胀等症状，重者可引起肠梗阻、不孕不育等严重后果，影响患者身心健康，降低生活质量［5］。沈建伟等［6］报道，腹腔镜胆囊切除术后肠粘连发生率约为19.30%。本研究全部160例患者中，31例术后发生IA，占19.38%。可见，积极寻找可能影响AC患者术后发生IA的因素十分必要。本研究结果显示，发生组合并糖尿病、术中未使用透明质酸钠、术后留置引流管＞24 h占比高于未发生组，血清HMGB1水平高于未发生组，且经logistic回归分析后结果显示，合并糖尿病、术中未使用透明质酸钠、术后留置引流管＞24 h、血清HMGB1过表达均为AC患者术后发生IA的影响因素。

合并糖尿病的患者多存在糖代谢紊乱，糖降解率较低，血浆渗透压较高，可能会抑制白细胞吞噬功能、趋化活性、黏附能力及细胞内杀伤作用，降低机体对病菌的抵御能力，导致病菌、微生物入侵并于体内快速生长繁殖，引发炎症反应，增加白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等多种炎症因子的表达，进而提高基质蛋白和胶原蛋白水平，影响受损组织修复进程，导致组织水肿、粘连，形成IA［7］。对此建议，医护人员加强对合并糖尿病患者血糖水平的监测，必要时使用一定降糖药物进行干预，以缓解血糖对患者免疫机制的影响，并且还需强化患者免疫系统，提高患者机体防御功能，从而降低感染引发的炎症反应对受损组织修复产生的影响，降低IA发生风险。

透明质酸钠是一种无毒、溶解性能好、生物相容性好的新型生物材料，具有润滑、滋养、保湿的作用［8］。术中将医用透明质酸钠涂抹于手术操作切口处的腹膜表面及肠管、内脏器官表面，可于组织表面形成凝胶保护层，避免肠与腹膜、肠与肠直接接触形成粘连［9］。此外，透明质酸钠可增加粒细胞吞噬活性，减轻机体炎症反应，并能促进血管生成，刺激浆膜细胞生长与分化，有利于促进受损组织修复，促进切口愈合，减少术后IA发生风险［10］。对此建议，医护人员术前可向患者详细介绍透明质酸钠对预防术后粘连、促进切口愈合的积极作用，并尽可能在术中使用透明质酸钠涂抹损伤组织，从而减轻机体炎症反应，促进受损组织修复，降低术后IA发生风险。

AC患者术后常需留置引流管排出腹腔内残留积液，减少腹腔感染风险。但留置引流管属于侵入性操作，留置时间过长可能会对周围组织产生较强刺激，增加纤维蛋白渗出，影响创口愈合。此外，若患者活动度过大或引流管固定不牢，还可能导致引流管出现弯折、滑脱等现象，增加引流液倒流或腹膜二次损伤风险，进而引发感染，影响受损组织修复，增加术后IA发生风险［11］。对此建议，临床可完善对患者监测项目，并根据患者生理状态做出评估，若患者生理状态较好，术后无须留置引流管。若患者必须留置引流管，护理人员可完善对引流管的护理措施，保证引流管固定完好，引流通畅。当引流液减少时，尽快拔除引流管，以缩短引流管留置时间，减轻机体受刺激程度及感染风险，进而促进受损组织修复，降低术后IA发生风险。

HMGB1是一种小分子单链多肽蛋白，广泛分布于机体细胞的胞核胞质中，可参与细胞的正常生命活动及炎症反应过程［12］。血清HMGB1过表达可趋化并激活肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等多种炎症因子，并通过激活细胞表面的Toll样受体来诱导细胞释放胞内的炎症因子，加重肠黏膜炎症性损伤程度，从而导致黏膜组织水肿、粘连，形成IA［13］。此外，血清HMGB1过表达还会诱导内皮细胞释放纤溶蛋白酶原激活因子抑制物，抑制纤维蛋白及纤维蛋白原的降解，从而影响机体凝血功能，引发弥漫性血管内凝血，进而导致微循环障碍，减少肠黏膜组织血供，影响受损肠黏膜修复进程，进而导致黏膜组织水肿、粘连，形成IA。对此建议，临床需加强对AC患者血清HMGB1水平的监测，必要时采用抗炎、抗凝药物进行干预，以改善机体炎症反应程度及凝血功能，促进受损肠黏膜修复，进而降低IA发生风险。

综上所述，合并糖尿病、术中未使用透明质酸钠、术后留置引流管＞24 h、血清HMGB1过表达均为AC患者术后发生IA的影响因素。临床需针对上述因素采取有效措施进行干预，以降低AC患者术后发生IA的风险。