超声弹性模量联合FIB-4对乙肝肝硬化诊断价值分析

陈杉杉 刘 洋 王艺桦 陈 颖 李鑫淼 张树华

随着慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)病程进展，最终会发展为肝硬化、肝衰竭甚至肝细胞癌[1]。目前，临床上尚无根治肝硬化的方法，主要目的是延缓病程进展，因此，早发现、早诊断肝硬化对改善患者预后非常关键[2]。肝脏穿刺活检虽为临床诊断肝硬化的金标准[3]。但其为有创性操作，部分患者不容易接受，且不宜重复检测，不适用于对慢性肝炎病情的长期随访观察。近年来，无创性评估肝纤维化手段包括超声剪切波弹性成像技术测量脾脏、肝脏弹性以及肝纤维化血清学模型等。本研究旨在分析脾脏、肝脏弹性模量及肝纤维化血清学模型FIB-4与肝硬化的相关性以及各指标单独及联合对肝硬化的诊断价值。有利于对慢性乙肝患者病变程度监测观察，为临床诊断慢性乙肝肝硬化提供重要参考。

资料与方法

1.一般资料:选取2020年10月～2021年8月华北理工大学附属医院临床诊断为慢性乙型肝炎及肝硬化患者共107例，其中慢性肝炎患者52例，肝硬化患者55例，收集性别、年龄、体重指数等一般资料。纳入标准：①临床诊断为CHB患者，诊断符合2019版慢性乙型肝炎防治指南[4]；②肝功能及血常规资料完整者。排除标准：①肝硬化失代偿患者；②合并肝脏及脾脏原发病的患者；③脾梗死或脾脏切除术后的患者；④脾脏较小无法进行脾脏弹性成像患者；⑤器官、骨髓移植术后等。

2.超声检查:检查设备为声科Aixplorer超声诊断仪，探头SL6-1，检查前要求患者空腹6～8h，检查操作前嘱患者静息10min，取仰卧位及侧卧位检查，分别测量肝脏弹性值及脾脏弹性值。进行弹性成像时，嘱患者平静呼吸时轻轻屏住呼吸约3～5s，感兴趣区应避开大血管等管道结构，测量取样框内杨氏模量的标准差(ESD)应≤1.75kPa，每项指标测定3次，取中位数，测量项目包括肝脏杨氏模量、脾脏杨氏模量(图1)。

图1 超声弹性模量测定A.脾脏杨氏模量;B.肝脏杨氏模量

3.肝纤维化参数模型:收集超声检查1周内的肝功能及血常规化验结果，按照文献[4,5]所给公式计算：肝纤维化4因子指数：FIB-4=年龄×AST/PLT(×109/L)×ALT1/2。

结 果

1.两组患者一般资料比较:肝炎组及肝硬化组性别、体重指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，肝硬化组患者平均年龄高于肝炎组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.两组患者间脾脏弹性模量、肝脏弹性模量及FIB-4比较:肝硬化组脾脏、肝脏弹性模量、肝纤维化血清学模型FIB-4均高于肝炎组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者间脾脏弹性模量、肝脏弹性模量及FIB-4比较

3.脾脏弹性模量、肝脏弹性模量、FIB-4指数与乙肝肝硬化之间相关性分析:通过Spearman相关性分析得出脾脏、肝脏弹性模量，FIB-4与乙肝肝硬化之间存在相关性(P<0.05)，均与乙肝肝硬化呈正相关，其中肝脏弹性模量与肝硬化的相关系数最高(表3)。

表3 脾脏弹性模量、肝脏弹性模量、FIB-4与乙肝肝硬化相关性分析

4.测量指标单独及联合诊断肝硬化的ROC曲线:以临床诊断为参考标准，构建脾脏弹性模量、肝脏弹性模量、FIB-4指数的ROC曲线。脾脏弹性模量、肝脏弹性模量、FIB-4诊断肝硬化曲线下面积分别为0.89、0.94、0.87。应用二元Logistic回归建立脾脏弹性模量与肝脏弹性模量的联合因子1：-10.979+0.153×脾脏弹性模量+0.685×肝脏弹性模量；脾脏脏弹性模量与FIB-4的联合因子2：-10.205+0.281×脾脏弹性模量+1.298×FIB-4；肝脏弹性模量与FIB-4的联合因子3：-9.981+0.718×肝脏弹性模量+0.953×FIB-4，构建上述联合因子的ROC曲线，结果显示曲线下面积分别为0.95、0.93和0.96，大于单一诊断结果，且敏感度、特异性均较高(表4，图2、图3)。

讨 论

肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，是导致患者肝癌发生的重要危险因素，对慢性乙肝患者来说，肝硬化期是值得关注的重要节点，是临床进行肝细胞癌监测的重要依据[6]。近年来，超声弹性成像技术及肝纤维化血清模型对肝纤维化病变程度进行无创评估，减少肝脏穿刺活检有创操作，既简便又安全、可靠，这对指导临床决策至关重要。

表4 测量指标单独及联合诊断肝硬化的ROC曲线分析

图2 单一指标诊断肝硬化ROC曲线

图3 联合指标诊断肝硬化ROC曲线

目前，剪切波弹性成像技术检测肝脏硬度已经应用于慢性肝炎患者肝纤维化评估诊断，肝脏弹性值在乙型肝炎肝纤维化的非侵入分期方面具有突出价值[7]。但在实际临床工作发现当肝炎处于活动期，肝功能异常，或胆汁淤积时，肝脏弹性值会受影响而偏高[8,9]。有研究指出脾脏弹性值与肝脏脂肪变性和坏死性炎症无关[10]。熊烟绫等[11]研究发现脾脏在预测肝硬化食管胃底静脉曲张方面具有广阔应用前景。当发生肝硬化门脉高压时，血液瘀滞，脾脏组织被动充血，脾脏增大，窦腔扩张，长时间慢性刺激下，窦状隙间充质细胞及窦周壁胶原纤维沉积，致使脾脏硬度增加[12]。

本研究显示，脾脏弹性模量及肝脏弹性模量与肝硬化之间呈正相关(P<0.05)。以临床诊断为参考标准，构建脾脏、肝脏弹性模量诊断肝硬化的ROC曲线，结果显示脾脏弹性模量、肝脏弹性模量诊断肝硬化的曲线下面积分别为0.89、0.94，当约登指数最大时，脾脏弹性模量、肝脏弹性模量诊断肝硬化的临界值分别为27.35kPa、10.50kPa，其敏感度及特异性分别为72%、90%；89%、84%。脾脏、肝脏弹性模量值对诊断慢性乙肝肝硬化均有一定价值，这与文献[9,13]的研究结果一致。本研究显示肝脏诊断效能较脾脏高，但当肝脏弹性值受炎症影响不能确定是否为肝硬化时，可根据脾脏弹性值间接反映肝硬化情况，且其特异性较肝脏弹性值高，可减少误诊。

近年来，肝纤维化血清模型作为一种无创评估手段在临床广泛应用，ALT、AST水平在一定程度上反映肝脏的损伤程度。门脉高压脾脏肿大时，90%的血小板瘀滞在脾脏，导致循环血液中的血小板减少[14]。与上述检验项目相关的FIB-4指数是我国推荐使用的评估肝纤维化重要方法[4]。本研究发现，FIB-4指数与肝硬化之间呈正相关(P<0.05)。以临床诊断为参考标准，构建FIB-4指数诊断肝硬化的ROC曲线，曲线下面积大于0.70，诊断效能较高。当约登指数最大时，FIB-4指数诊断肝硬化的临界值为2.07，敏感度及特异性为89%、76%。有研究表明，FIB-4对慢性乙肝肝硬化具有较好的诊断价值，这与本研究结果类似[15～17]。

本研究以临床诊断为参考标准，应用二元Logistic回归建立脾脏弹性模量与肝脏弹性模量的联合因子1，脾脏弹性模量与FIB-4的联合因子2，肝脏弹性模量与FIB-4的联合因子3，构建上述联合因子的ROC曲线，结果显示曲线下面积分别为0.95、0.93和0.96，大于单一诊断结果，且敏感度、特异性均较高，分别为78%、98%；85%、90%；92%、88%。结果显示联合指标效能大于单一指标，脾脏与肝脏弹性模量联合诊断的特异性较高，可减少误诊，肝脏弹性模量与FIB-4联合诊断的敏感度较高，可减少漏诊。因此在临床工作中推荐使用联合指标诊断肝硬化，对肝硬化患者进行早期干预措施，以延缓病情发展，提高患者的生存质量。

综上所述，脾脏、肝脏弹性模量值及FIB-4指数对肝硬化的诊断效能均较高，联合诊断效果大于单一诊断。临床工作中，综合分析脾脏、肝脏弹性模量及FIB-4指数特征性改变对慢性乙肝肝硬化进行早期诊断，为临床诊疗提供重要参考依据，对疾病的监测及治疗具有重要意义。