椎弓根上缘入路全可视化脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症患者的临床效果▲

肖瑞法 张保亮 蒋 杰 张 勇

(湖南省永州市中心医院脊柱外科，永州市 425001，电子邮箱95195288@qq.com)

1997年Yeung等成功研究出脊柱内镜系统技术，随后脊柱内镜技术在全世界范围内逐渐开展起来[1-2]。由于在腰椎间盘突出症的治疗中取得了满意的效果，脊柱内镜获得了广大医生的认可，该技术已成为治疗腰椎间盘突出症的成熟技术之一[3-4]。虽然该技术在我国大多数医院也已经开展起来，但是手术方式差异较大，各种并发症也时有报告。其中，神经损伤是医患双方高度关注的并发症，周跃[5]统计发现其发生率为5%～15%，但常为一过性。经椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技术为盲视手术方式，对穿刺技术的要求高，容易损伤神经。此外，既往TESSYS技术的穿刺靶点位于椎体的上关节突尖部，而以椎弓根上缘上关节突基底部为穿刺靶点的研究报告很少。2013年Choi等[6]发现在行经椎间孔内窥镜下椎间盘切除术时，将穿刺靶点改在椎弓根上缘，穿刺及工作套管能更好地远离出口神经根，从而减少神经根的损伤。2018年1月至2019年6月我科采用经椎弓根上缘入路全可视化内镜下行椎间孔成形、髓核摘除、神经根减压松解手术治疗80例腰椎间盘突出症患者，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年6月期间我科收治的80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象。纳入标准：经临床表现及影像学检查确诊为腰椎间盘突出症；经过3个月以上的严格保守治疗效果不佳。排除标准：责任节段既往有过开放手术病史者；合并腰椎滑脱及腰椎失稳者；合并双侧神经根症状者；手术部位有皮肤感染、腰椎结核或肿瘤患者；全身情况差无法耐受手术者；合并全身出血性疾病者。患者年龄20～88(57.5±3.2)岁，其中男性46例、女性34例；病变部位为L1～L22例，L2～L33例，L3～L46例，L4～L535例，L5～S129例，L3～L4及L4～L5双节段病变2例，L4～L5及L5～S1双节段病变3例；中央型突出型11例，后外侧突出型61例，极外侧突出型8例；椎间盘突出伴有明显钙化18例，伴有明显侧隐窝狭窄36例，伴有踇背伸肌力明显下降3例，伴有马尾神经损伤症状1例。参与本研究的患者均已签署手术知情同意书，本研究已通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 手术方法 患者采取俯卧位，C型臂X线机透视下明确责任间隙并标识。根据患者情况采用全身麻醉或者局部麻醉下进行手术，其中，对行局部麻醉者给予2%利多卡因5 mL、罗哌卡因10 mL、生理盐水10 mL(0.5 ∶1 ∶1)混合液进行皮肤、深筋膜、上关节突基底部逐层局部麻醉。经椎弓根上缘入路穿刺，C型臂X线机透视下正位可见穿刺针在椎弓根内侧缘，侧位透视可见穿刺针接近椎体后缘且平行于椎弓根上缘方向，即为穿刺满意，随后置入导丝并逐级放入扩张器，沿扩张器放置工作套管，置入椎间孔镜，连接显示屏。椎间孔镜等离子刀电凝烧灼软组织并显露出上关节突，用可视环锯去除下位椎体上关节突的少许腹侧骨质以扩大椎间孔，显露出Kambin三角及盘黄间隙，调整工作通道，使用蓝钳咬除部分黄韧带暴露出行走神经根，在神经根腹侧取出游离或突出的髓核组织，对神经根周围增生的瘢痕组织或骨赘予以切除、消融，进行充分减压，用等离子刀头彻底止血，再调整视野进行神经根背侧探查，减压充分后可见神经根松弛回落，有波动，神经根四周均无明显致压物，检查无活动出血，拔出工作套管，缝合切口。 术中减压成功标准：镜下显示神经根松弛无张力、自然回位搏动明显、血运恢复，神经根周围无明显致压物，可见硬膜囊随患者呼吸波动[7-9]。

1.3 术后处理 嘱患者卧床6～8 h后在腰围保护下适当下床活动，术后1～3 d出院。术后佩戴腰围2周，3个月内避免腰部长时间负重。出院后随访1年。

1.4 疗效评价指标 于术前、术后1 d、术后3个月、术后12个月采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association， JOA)量表、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)等[10]评估手术效果，术后疼痛VAS评分及ODI越低、JOA量表评分越高说明手术治疗效果越好，反之治疗效果越差。观察术后有无脏器损伤、椎间隙感染、减压不彻底及神经损伤等并发症发生。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学处理。计量资料以(x±s) 表示，手术前后比较采用单因素重复测量的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

80例患者均顺利完成手术与随访，无脏器损伤、椎间隙感染、减压不彻底与神经损伤等并发症。1例出现脑脊液漏，无明显临床症状，给予卧床休息3 d等处理，术后第1天给予复查腰椎MRI，1周后拆线，伤口愈合良好，无特殊不适。典型病例手术前后影像学表现见图1。

图1 典型病例手术前后影像学图片注：患者男性，46岁，术前MRI矢状位及轴位见椎间盘突出在L4/5(1A、1B)，术中正侧位X线片见正位工作套管在椎弓根内侧缘，侧位工作套管平行于椎弓根上缘在椎体后缘(1C、1D)，术后1 d MRI显示突出的髓核已得到彻底摘除(1E、1F)。

患者术后随访(12.0±1.3)个月，所有患者腰腿痛等症状较术前均有明显缓解。术后1 d、术后3个月、术后12个月所有患者的JOA量表评分均较术前升高，且ODI和疼痛VAS评分均较术前降低(均P<0.05)，见表1。

表1 80例患者手术前后疗效指标的变化(x±s)

3 讨 论

随着人口老龄化的日趋严重，临床上腰椎间盘突出症老年患者数量有明显增多的趋势[1]。腰椎间盘突出症导致的疼痛使得患者的生活质量明显降低，此外，由于对传统手术的恐惧，患者反复多次求医，给家庭带来较大的经济负担，这些情况均对患者的心理造成极大的影响[11-13]。腰椎间盘突出症的治疗方法从最初的椎板切除到后来的开窗髓核摘除，术式逐步呈微创化，并发症也在逐渐减少[13-14]。大量研究表明，相对于传统开放性手术，内镜手术所导致的创伤面积小，手术过程中出血量较少，恢复快，被越来越多的患者所接受[1,15-16]。传统的椎间孔镜TESSYS技术为盲视手术，需要在X线透视下行精确定位穿刺，逐层扩张并行椎间孔成形术，对穿刺技术的要求高，需要的时间较长，这必然导致透视次数增加，患者和医生的辐射暴露增多；且其学习曲线陡峭导致很多基层医生望而却步；同时，盲视下手术操作也容易导致神经损伤。有文献报告，椎间孔镜手术后神经感觉障碍可能与术中盲视下手术操作对上位神经根背根神经节的刺激，以及术中穿刺针、工作套管及其他手术器械的频繁操作对背根神经节的刺激有关[5，17]。

因此，近两年来我科选择经椎弓根上缘入路进行穿刺，采用全可视化脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症，以减少神经损伤等并发症的发生，从而更好地改善患者症状。本研究结果显示，纳入的80例腰椎间盘突出症患者经上述术式治疗后，术后JOA量表评分较术前升高，且ODI和疼痛VAS评分均较术前降低(均P<0.05)，症状较术前有明显缓解、腰部功能较术前改善，且未出现神经损伤等并发症。这是因为该术式治疗腰椎间盘突出症具有以下的优势：(1)穿刺速度快，全可视下椎间孔成形，椎弓根上缘距离出口神经根相对较远，对出口神经根刺激少[18-19]。(2)椎弓根上缘入路可有效减少因穿刺技术不熟练导致穿刺时间长、神经根损伤的可能，全可视下沿椎弓根上缘入路可帮助手术操作者快速找到上关节突的基底部腹侧，术中以椎弓根为固定的解剖参考，有利于椎间孔快速成型。(3)椎弓根上缘穿刺入路可以通过镜下磨除上关节突腹侧的少量骨质，在不破坏小关节稳定性的情况下，通过扩大椎管背侧间隙调整工作通道摘除腹侧的椎间盘。有研究显示，最大限度保留脊柱后纵韧带复合体的完整性，对于患者后期康复有着重要意义[20-24]。(4)对于有侧隐窝狭窄或者脱垂游离的髓核，术中可以在全可视下用环锯磨除少量骨质给予神经根管彻底减压，术中可操作空间大。(5)对于高髂嵴的L5/S1椎间盘突出症患者，通过缩短穿刺点与棘突连线的距离也可以很好地建立工作通道。由此可见，该术式对于基层医院开展孔镜手术有一定的借鉴意义，具有减少透视次数和神经损伤等优势。

采用该术式时，术中应注意的事项有：(1)使用可视环锯去除上关节突腹侧部分骨质时，应该结合术前影像学资料在突破黄韧带前彻底去除需要去除的骨质，因为一旦黄韧带打开后如果发现骨质部分去除不足则需要再次使用环锯，此时的神经根因失去黄韧带的保护，容易被环锯损伤；(2)术前需要仔细阅读影像学资料并结合临床表现，如果有行走根和出口根都受压迫导致的双根症状，则术中需要行双根探查减压，做到个性化、精细化治疗以提高手术疗效；(3)对于初学者，建议使用局部麻醉以便于术中与患者沟通交流以评估有无神经损伤，从而减少神经损伤的可能。

综上所述，椎弓根上缘入路全可视化脊柱内镜手术治疗腰椎间盘突出症患者临床效果满意，穿刺和椎间孔成形速度快，X线暴露时间较传统的TESSYS技术少，学习曲线短，适合在基层医院开展推广。