全膝关节置换术后非药物干预疼痛管理的最佳证据总结

2022-05-13于红英陈珊珊

护理与康复 2022年5期

周琴，贾勤，于红英，洪艺，李俊，高萍，陈珊珊

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014；3.浙江省中医院，浙江杭州 310006；4.湖州师范学院，浙江湖州 313000

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)在终末期膝关节骨性关节炎(osteoarthritis,OA)的治疗中发挥了重要作用[1]。活动度(range of motion,ROM)是全膝关节置换术成功的指标之一，与膝关节功能直接相关。膝关节运动学数据表明，膝关节需要屈膝110°才能完成上下楼梯等大膝关节屈曲范围的活动,实现膝关节大部分运动功能[2]。因此，全膝关节置换术后ROM的早期恢复较重要，而在ROM训练中疼痛管理是实现这一目标的必要条件。研究显示，全膝关节置换术后慢性疼痛发生率为20%～48%，其中轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的比例分别为70.8%、22.2%、6.9%[3-4]。目前，全膝关节置换术后镇痛方式主要为阿片类药物的静脉镇痛，但会有较多不良反应[5-6]。据报道，术后第1天>25%的患者会出现恶心、嗜睡、瘙痒和乏力[7]。术后长期使用阿片类药物可能会导致阿片诱导的痛觉过敏，降低阿片类药物的疗效并加剧疼痛，专家建议多模式镇痛联合非药物干预减轻患者术后疼痛[8-9]。非药物干预是指不涉及药物治疗的疾病干预方式，包括生物、心理、社会等方面，能从基因表达调控、炎症-免疫通路、线粒体功能等方面改善患者疼痛情况[10]。近年来,非药物干预的应用研究日益增多,但干预效果结论不一,循证依据缺乏。故本研究通过汇总全膝关节置换术后非药物干预疼痛管理的护理策略，以期为临床护士开展非药物干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题

为获取全膝关节置换术后非药物干预疼痛管理的最佳证据,采用复旦大学循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)循证护理工具PIPOST确定循证问题[11]，即P(population)：全膝关节置换术后患者；I(intervention)：与疼痛管理的非药物干预相关的日常护理实践；P(professional):临床管理者、临床医护人员、患者及家属；O(outcome)：术后疼痛缓解情况；S(setting)：骨科病房；T(type of evidence)：临床实践指南、系统评价、证据总结等。

1.2 证据检索

以total knee arthroplasty/total knee replacement/TKA/ total knee/three compartmental arthroplasty/two compartmental arthroplasty/postoperative pain/postoperative pain/post-operative pain为英文检索词。以膝关节置换、全膝置换、全膝关节置换术、三间室置换、双间室置换、术后、疼痛、非药物干预、物理治疗为中文检索词。按照证据循证检索资源的“6S”分类模型上层开始检索证据资源[12]。检索数据库为BMJ Best Practice、医脉通、中国指南网、美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略护理学会网站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、OvidSP检索平台(包含JBI、MEDLINE、Embase、Cochrane Library)、PubMed、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网(CNKI)和万方数据知识服务平台。检索时限为建库至2020年3月。

1.3 文献纳入排除标准

纳入标准：研究对象为全膝关节置换术后患者，涉及非药物干预的研究；结局指标包括膝关节术后肿痛等情况；文献类型包括指南、系统评价、证据总结；语种为英文或者中文。排除标准：无法获取全文、信息不全、质量评价未通过的文献。因单独以全膝关节置换术后患者为研究对象的指南及证据总结较少，部分疼痛管理文献也会包含非药物干预的内容，为保证获取文献的全面性，本研究在检索指南及证据总结时未限定研究对象。

1.4 质量评价

联合使用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ)[13]对纳入的指南进行评分，6个领域的标准化百分比均>60%为强烈推荐(A级)；多数(≥3个)领域的标准化百分比30%～60%为推荐(B级)；多数(≥3个)领域的标准化百分比<30%为不推荐(C级)。使用AMSTAR 2(assessing the methodological quality of systematic reviews 2)对纳入的系统评价进行质量评价，重点考虑其是否存在方法学缺陷并进行综合判断[14]。本文纳入的证据总结类文献均从JBI数据库获取，故对其纳入的证据内容的推荐级别直接引用原始文献对应的推荐强度和级别[15]。所有文献均由2名经过系统学习的循证医学研究人员独立进行评价，如意见不一致，与第3名系统评价员进行讨论并达成共识，如仍有疑问则由骨科康复专家进行判定最终结果。当不同证据结论存在矛盾或结果不一致时，遵循循证证据、高质量证据、近期发表、国内指南优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献一般资料

共获得相关文献177篇，其中BMJ 9篇、各指南网共18篇、JBI 16篇、Embase 6篇、Cochrane Library 1篇、PubMed 96篇、CINAHL 21篇、中国知网10篇。去除重复文献45篇，依据纳入排除标准筛选文献，最终纳入11篇文献，其中临床最佳实践指南1篇[16]，系统评价5篇[17-21]，证据总结4篇[22-25]，最佳实践1篇[26]，见表1。

表1 TKA术后非药物干预疼痛管理文献一般资料

2.2 质量评价结果

本文共纳入指南1篇[16],来自RNAO，质量评价为B级，见表2。纳入5篇系统评价[17-21]，存在的问题是未提供排除文献清单并说明排除原因[17,19-20]，未报告研究的资助来源[17,19-21]，未报告所有潜在利益冲突的来源[19,21]。其中1篇为高质量[18]，4篇为中等质量[17,19-21]。

表2 AGREEII指南评价结果

2.3 证据描述及汇总

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)[27]，对纳入的证据进行级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级，并根据研究设计的FAME属性,对证据的可行性、适宜性、意义及有效性进行综合评价，将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。通过对全膝关节置换术后非药物干预疼痛管理的证据进行汇总，最终总结17条证据，依据生物-心理-社会医学模式理论分为生物、心理、社会及适宜性4个主题，见表3。

表3 TKA术后非药物干预疼痛管理证据汇总

3 证据分析

3.1 适宜性

证据1、2提出疼痛是一种主观感受，受多种因素影响，非药物干预并不适用于所有人，应对任何非药物干预措施的有效性和药理学干预措施联合止痛的可能性进行评估，达到降低药物毒性和减少不良反应，发挥治疗的协同作用并增强疗效，延缓和减少耐药性的产生，减轻患者的经济负担等目的。但文献中并未给出明确的评估工具，不便于临床操作，需研究者在证据应用过程中继续深入研究。

3.2 生物

证据3、4表明电疗可以有效减轻患者术后的疼痛症状，改善患膝关节功能。电疗频率是有效控制术后急性疼痛的关键参数，但最佳频率仍存在争议。有研究表明隔天分别应用5赫兹和100赫兹的频率可延迟耐受效果[28]。证据5、6提出冷敷与加压相结合能够缓解疼痛。据研究显示，先进的电脑控温设备虽能维持特定温度，但费用高昂，在减少水肿、失血、疼痛和改善活动度方面没有优势，故更推荐每3～4 h更换化学软冰袋[29-30]，以便在较低的温度下也可以保持液态，提高患者的舒适度。据报道，温度控制在11～13℃，患者能够感到疼痛得到控制，但不影响神经传导，同时冷冻性荨麻疹、冷球蛋白血症和阵发性冷性血红蛋白尿的患者应慎用冷冻治疗[31]。针对冰敷的部位，以往是对手术侧膝关节进行冰敷，有研究显示，冰敷获得的愉悦感不受部位的影响，手臂上的冷敷也可以降低腿部对伤害性刺激的反应[2]。该结论虽可以避免冰袋浸湿切口敷料导致的感染，并且不会影响患者膝关节的活动，但还需研究者在证据应用过程中继续深入探究。证据7～10说明了针灸和耳穴贴压等中医干预措施对全膝关节置换术后患者术后镇痛效果及具体方式，但由于目前有关针灸及耳穴贴压减轻患者术后疼痛的文献较少，证据等级普遍偏低，尚缺乏明确治疗规范，还需进一步调研最佳的治疗方案，建议开展相关设计严谨的科学原始研究，提供更多高质量的证据，充分发挥中医在减轻全膝关节置换术患者术后疼痛中的独特作用。