脑卒中健康管理最佳证据总结

陈文颖，唐淑慧，李凡凡，顾柳燕，翁艳秋，李冬梅，张玲娟

(1.海军军医大学第一附属医院 麻醉学部，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院 肿瘤科；3.海军军医大学 护理学院；4.海军军医大学第一附属医院 护理处；5.海军军医大学第一附属医院 临床护理学教研室)

脑卒中已成为全球第二大死亡原因及第三大致残原因，据全球疾病负担(global burden of disease，GBD)研究，我国卒中终生风险为39.3%，居全球首位[1-2]，卒中所致伤残调整寿命年远高于英美日等发达国家同期水平[3]。患者仅依赖院内治疗远无法满足需求，应推动诊疗模式由单一 “疾病治疗”向院前、院中、院后完整的“健康管理”模式转变[4]。健康管理指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[5]。脑卒中诊疗策略中，护理贯穿于预防、救护、诊治和康复每环，尤其对患者及家属的健康教育起着至关重要的作用[6]。目前，国内外尚无脑卒中健康管理的完整方案，护理人员多凭借经验或医院现行常规制度为脑卒中人群提供健康指导，缺乏科学性及体系性。本研究运用循证护理方法，系统检索国内外脑卒中健康管理相关文献，对提取的证据进行评价、汇总，总结出最佳证据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用复旦大学循证护理中心提出的循证问题开发工具[7]，根据PIPOST模型界定初始问题，目标人群(population，P)：脑卒中患者、脑卒中高危人群；干预措施(intervention，I)：健康管理及干预措施；实施者(professional，P)：护理人员；结局(outcome，O)：发病率、生活质量、再入院率；应用场所(setting，S)：病房或患者家；资源类型(type of evidence，T)：指南、专家共识、证据总结及系统评价。

1.2 检索策略 依照循证资源检索 “6S”模型自上而下的原则进行检索[7]，共检索数据库17个：BMJ Best Practice、UpToDate、NICE、SIGN、AHRQ、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、RNAO、PubMed、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库、维普数据库、中国知网、ASA、ESO、HSFC。通过MeSH检索确定主题词，英文检索关键词为：“ischemic stroke* /cerebral infarct/stroke* /embolism stroke*/high risk of stroke population”“health management/nursing management/ nursing measures/continuous nursing/risk factor/prevent/prophylaxis”中文检索关键词为：“脑卒中/缺血性脑卒中/脑梗死/中风/脑卒中高危人群”“健康管理/护理管理/护理干预/延续性护理/危险因素/预防”，检索时限为建库至2021年7月。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：成人；可获得完整版的指南、专家共识、证据总结及系统评价；对于已更新、修订的指南纳入最新版；中英文文献。排除标准：儿童；直接翻译国外或重复收录的文献；信息不完整。

1.4 文献质量评价 指南采用AGREE协作网2017年临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)[9]量表进行评价，系统评价采用JBI循证卫生保健中心系统评价方法学质量评价工具[10]进行评价。证据总结从JBI数据库获取，本研究按照JBI循证卫生保健中心的证据分级系统进行证据级别和推荐强度划分，故直接引用其对应证据级别及推荐强度。

1.5 文献质量评价过程 由4名经过循证医学规范培训的研究者对纳入的文献分别独立评价，如遇分歧，则由第5名研究者进行判断，最终达成一致意见；当不同来源证据结论冲突时，遵循循证文献优先、高质量文献优先、最新发表的权威文献优先的纳入原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 共检索相关文献4175篇，依据纳入和排除标准进行筛选，通过查重并阅读文题摘要进一步筛选，最终纳入文献17篇，其中指南[6,11-22]13篇、系统评价[23]1篇、证据总结3篇[24-25]。

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南评价结果 共纳入指南13篇，各领域标准化百分比及推荐级别见表1。

表1 纳入指南各领域标准化百分比及推荐级别(n=13)

2.2.2 系统评价的评价结果 本研究纳入系统评价[23]1篇，来自JBI，除条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差？”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”，研究整体质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结 由3名循证护理专家、2名神经内科护士长、4名卒中专科护士、1名神经内科医师通过专家会议法，从系统管理、临床护理、康复与预防、生活方式4个维度对证据进行梳理，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版 )[26]，根据研究设计类型的不同，将证据级别划分为Level 1～5，并在FAME结构指导下对证据进行评价，结合证据的 JBI推荐级别(A级推荐或B级推荐)确定是否被纳入，来源证据总结的证据直接沿用其原有分级。遵循相近内容合并，内容冲突时循证证据优先、高质量证据优先、最新发表优先的原则，最终形成30条最佳证据，见表2。

表2 脑卒中健康管理的最佳证据

3 讨论

3.1 纳入证据质量较高 本研究按照循证护理学方法进行证据总结，贯穿入院到康复全流程，内容详实，让临床护理人员有据可依，为构建脑卒中健康管理模式提供了依据。纳入文献以指南为主，总体质量较高，通过专家会议法对原始证据条目进行梳理，汇总出4个维度30条最佳证据，保证了证据的临床适配度，后期将促进证据在临床的转化应用。

3.2 应积极进行证据转化，建立完善的健康管理模式 证据1～11总结了脑卒中健康管理需要构建科学完整的管理体系，以团队为患者进行规划性指导；强调了专职护理人员在健康管理过程中的重要性；同时需要接轨信息化系统，跟踪关键质量指标，掌握患者健康动态及时远程指导。证据12～18总结了护理人员应从患者入院即对潜在健康问题全面评估，聚焦特殊症状并贯穿于住院全环节。证据19～25总结了康复及预防过程中如何对关键质量指标进行监控，强化识别精准度。证据26～30总结了于医疗护理技术之外的生活中，患者如何以健康的生活方式促进脑卒中的预防。建议临床护理人员按照“证据的持续质量改进模式”实现证据向临床的逐步转化[27]，最终将证据应用于临床，以科学的护理方法实施全流程健康管理方案，促进脑卒中患者康复，以提升护理质量、改善患者结局。