经皮冠状动脉介入治疗术后人群健康行为模式的潜在类别分析

燕芳红，杨梦齐，史素杰，梁雪萍，温玉洁，马玉霞，蒋文慧

(1.兰州大学循证护理中心 兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院 心内二科，甘肃 兰州 730000；3.西安交通大学医学部 护理系，陕西 西安 710061)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死患者首选的治疗方案[1]。近年来，我国PCI例数呈现逐年增长趋势，增速维持在10%以上，2018年全年PCI例数为915 256[2]，PCI术后患者群体日益庞大，其预后值得重点关注。研究[3-4]证实，运动、合理膳食、情绪、睡眠及大便通畅等健康行为是提高PCI术后生活质量、预防不良心血管事件的决定性因素。以往研究[5-6]多将健康行为进行单独分析，未考虑健康行为之间的综合影响，而实际生活中健康行为与不健康行为之间并不是相互隔离的，患者往往会选择一种健康行为与不健康行为共存的方式，呈现出多样化的不同行为聚合模式，具有高度异质性。潜在类别分析(latent class analysis，LCA)综合多个健康行为特征对个体进行分类[7]，可将具有相同健康行为模式的群体分为亚组，直观显示各亚组的行动特点和行动逻辑。本研究采用LCA探究PCI术后人群的健康行为模式，可为设计更具针对性的PCI术后健康宣教及延续护理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2014年6月至2018年6月在某三级甲等医院成功完成首次PCI术的644例已出院患者为研究对象。排除标准：同次住院行其他手术者；患有其他严重躯体疾病、有严重认知障碍或其他精神疾病的患者。本研究所有调查对象均知情同意。

1.2 方法 采用自制问卷进行调查，调查内容包括人口学资料与健康行为，其中人口学资料包括性别、年龄、居住地类型、职业状态及医疗保障方式。健康行为包括6个方面，分别为近3个月平均每天肉类摄入不超过70 g(1=是，0=否)；近3个月每天睡眠时间是否大于7 h(1=是，0=否)；近3个月运动量达到2次/周，30 min/次(1=是，0=否)；近3个月未发生过需用药物缓解的便秘(1=是，0=否)；近3个月总是能保持情绪稳定(1=是，0=否)。问卷初稿形成后邀请5位相关领域专家进行咨询，根据专家意见对问卷形式及内容修订形成终版，本研究测得该问卷的Cronbach’s α系数为0.753。本次调查时间为2018年7-10月，人口学资料通过查阅病历获得，健康行为由统一培训的调查员经电话随访完成。随访开始时，主动向研究对象介绍自己及项目内容，获得同意后进行健康行为数据调查，资料获取来源要求为患者或长期共同居住者(超过3个月)。本研究共获得644份有效问卷。

2 结果

2.1 调查对象的人口学特征 644例患者的PCI术后时间为3～66个月，平均(38.33±13.86)个月，其中男547例(84.94%)、女97例(15.06%)；年龄31～86岁，平均(59.12±10.57)岁；居住于城镇地区317例(49.22%)、农村地区327例(50.78%)；在职342例(53.10%)，离退休132例(20.50%)，无业及其他170例(26.40%)；城镇居民医疗保险35例(5.43%)，城镇职工医疗保险206例(31.98%)，新型农村合作医疗保险272例(42.24%)，商业保险1例(0.16%)，全自费79例(12.27%)，其他51例(7.92%)。

2.2 PCI术后健康行为模式潜在类别分析及模型拟合结果 汇总1～5个类别模型拟合结果(见表1)，各参数提示结论存在差异。单类别模型时BIC值最小，提示保留1个类别，但L2检验表明P<0.05，表明5种健康行为之间存在相互关联，需增加潜在类别数来改善模型拟合[8]。潜在类别数为2时，AIC最小，L2、LMR及BLRT检验均支持保留2个类别。潜在类别数为4时，Entropy最大，支持保留4个类别，但图1(a)和(b)结果提示保留4个类别时，第1类与第4类在限制脂肪摄入、睡眠充足、适量运动及情绪稳定上的条件概率差异很小，第2类与第3类在限制脂肪摄入、适量运动、保持大便通畅及情绪稳定上的条件概率差异很小。因此，综合考虑选择2类别模型为最佳模型。

表1 潜在类别模型拟合检验结果(n=644)

(a)2类别模型

2.3 PCI术后健康行为模式的潜在类别特点及其命名 拟合后最佳模型的条件概率及潜在类别概率如图2，类别1在限制脂肪摄入、适量运动、睡眠充足、保持大便通畅及情绪稳定的条件概率分别为0.17、0.75、0.62、0.41和0.78，在高度依赖自我控制的健康行为上表现良好，如适量运动、睡眠充足及情绪稳定，而在摄入脂肪控制及保持大便通畅这种执行过程需要其他支持因素的健康行为上表现较差，尤其是在饮食方面，故命名为“强控制弱支持型”，占比所有研究对象的8.54%。相较于类别1，类别2的个体在所有健康行为的表现均较差，其中差距最大的条目是情绪稳定，其次是适量运动、睡眠充足、限制脂肪摄入、保持大便通畅，可见其个体的自我控制能力较弱，将其命名为“弱控制弱支持型”，占比91.46%。

图2 PCI术后健康行为模式2个潜在类别在不同条目上的条件概率

2.4 PCI术后健康行为模式不同潜在类别的人口学特征比较 单因素分析结果提示职业、医疗保障方式在2个类别的分布上有统计学意义(表3)。与强控制弱支持型相比，弱控制弱支持型中老年人口、男性、居住地为农村的比例较高、在职人群较多、医疗保障方式为自费/其他的比例高，而基本医疗保险比例较低。

表3 PCI术后健康行为模式不同潜在类别的人口学特征(N=644)

2.5 PCI术后健康行为模式不同潜在类别影响因素的Logistic回归分析 以PCI术后健康行为潜在类别为因变量，纳入上述人口学特征为自变量，其中年龄、职业及医疗保障方式设置哑变量，且商业保险选项在强控制弱支持模式组例数为0，改组合并至其他，以第一个类别为指示灯，构建多因素Logistic回归模型。结果显示纳入特征中只有在职状态对PCI术后健康行为潜在类别产生影响(表4)。

表4 PCI术后健康行为模式不同潜在类别的Logistic回归分析(n=644)

3 讨论

3.1 PCI术后人群的健康行为具有群体异质性 既往研究将健康行为单独分析，未考虑多个健康行为的综合影响及聚合反应，本研究采用LCA将PCI术后健康行为划分为2个类别，探索出群体异质性，表明PCI术后各健康行为间相互关联，存在综合效应，与以单个健康行为变量为中心的方法相比，LCA对健康行为的分类更有优势。本研究结果显示，PCI术后人群健康行为可分为“强控制弱支持”和“弱控制弱支持”。其中，弱控制弱支持型占比91.5%，表明大部分PCI术后人群健康行为存在自我控制差、引导支持力度不足的行动特点和行动逻辑。既往研究[9-10]认为，自我控制是行为改变的基础，这与本研究结果存在一定相似性。已有研究以健康信念模型、计划行为理论等为框架，利用赋权[9]、信息平台[10]等手段设计健康教育及延续护理方案，在一定程度上提高了患者的自我控制能力。然而，研究[11]表明,目前所开展的PCI术后患者健康教育的实践性较差，多数患者并不能真正理解的内在逻辑，患者对于“适量”“充足”等词语的理解有所差异，提示护士可通过循证的方式，借鉴已被证实有效的方案，充分考虑实际情况，形成最佳的、实施效果好的干预方案。目前，越来越多研究发现PCI术后患者在院外并不能长期坚持健康行为，王楠楠等[12]针对这一问题开展了质性研究，结果表明支持体系是影响PCI术后患者长期行为改变的重要因素，这与本研究提出PCI术后人群健康行为的引导支持力度不足相一致，提示在设计PCI术后健康教育或延续护理方案时还应重点关注支持体系的作用，可从多层面、多角度出发，鼓励多主体运用多种方式开展探索：(1)社会舆论的正向引导。笔者在随访过程中发现部分患者及家属受到病友的误导，认为PCI能够根治疾病，不再关注术后健康行为，甚至出现报复性的不良健康行为，这就要求包括护士在内的广大医护人员积极投身心脏康复的高质宣传，帮助PCI术后患者树立正确的理念；(2)家庭支持的有效激发。护士通过开展以家庭为单位的健康指导，可有效激发家庭成员的自我效能，起到监督和指导患者院外长期自我管理的目的；(3)专业信息平台的高效建设。当前网络健康信息质量参差不齐，考虑网络信息传播具有速度快、范围广、影响大的特点，医护人员可积极参与专业、权威健康信息平台的建设，并将其作为干预手段，为PCI术后患者开展有效自我管理提供高效支持。

3.2 工作压力是PCI术后健康行为模式的影响因素 从2种健康行为模式分布的单因素分析结果来看，弱控制弱支持型人群中在职、医保为自费或商业保险及其他的比例明显高于强控制弱支持型；多因素分析提示工作压力是PCI术后健康行为模式的影响因素，而医保方式未进入模型，与各选项样本量差异较大有关。研究[13]表明，自我控制是一种有限且可恢复的心理资源，在职人群需要承担工作压力，不仅会消耗资源导致自我控制下降，还会降低对健康的关注，易将冲动倾向转化为行为，从而继发不健康行为，提示医务人员在开展干预的过程中需要更多关注患者的工作压力，有规划的确定干预方式、强度及内容。其他人口学特征，如年龄、性别及居住地在弱控制弱支持型中占比均高于强控制弱支持型，但差异不具有统计学意义，可能与本研究纳入研究对象中男性比例较高，且没有将吸烟、饮酒这2种男性常见风险行为纳入有关。

3.3 研究局限与展望 健康行为是改善PCI术后患者预后的根本着力点，本研究采用LCA对PCI术后人群健康行为模式进行分析，为促进患者形成长期健康行为提供依据。然而，由于调查问卷纳入影响因素较少，且均为人口学变量，对改善PCI术后人群健康行为的指导意义有限；本研究的另一局限性在于外显变量通过自制健康行为问卷调查，且调查过程由患者或其共同居住者自报，可能出现回忆偏倚或信息不准确的问题，存在受社会期望回答而低估风险健康行为的可能性。另外，纳入研究对象中女性比例较低，没有纳入吸烟、饮酒这2种常见风险行为，使得研究结果的推广性不高。下一步将设计更为科学的PCI术后健康行为调查工具，全面纳入影响PCI术后健康行为模式的影响因素，并开展多地区、大样本的调查，以便综合地考虑PCI术后人群的健康行为特征，为构建PCI术后长期有效的健康行为干预方案提供依据。

4 小结

本研究采用LCA分析将PCI术后人群的健康行为模式分为强控制弱支持型和弱控制弱支持型，说明PCI术后健康行为存在不同质的群体差异；工作压力是PCI术后健康行为模式的影响因素。未来研究应从自我控制能力、支持体系两方面出发，根据不同类别特征制定针对性的PCI术后健康教育或延续护理方案，尤其应关注高工作压力人群，以促进PCI术后患者形成长期健康行为。