PICC专科护士对癌症患者开展叙事护理体验的现象学研究

张涌静，申华平，李玲军

(1.山西医科大学汾阳学院 护理学系，山西 汾阳 032200；2.山西省汾阳医院 呼吸科，山西 汾阳 032200)

癌症患者采用经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted cen-tral catheters，PICC)，避免了频繁穿刺和药物刺激等创伤，同时也减轻了护士的工作量[1-2]。PICC专科护士保障此项操作技术的应用，同时也承担实践者、教育者、咨询者、管理者、科研者、患者代言人等角色[3-4]。PICC导管留置后癌症患者带管生活不方便、可能发生的并发症、患者遵医遵护依从率低等因素困扰着护患双方。研究[5-8]显示，叙事护理应用于癌症患者生活质量、心理护理、遵医行为等护理干预效果满意，可增强患者依从性、降低带管期间并发症、提高置管安全性和患者满意度。PICC专科护士将叙事护理应用于癌症患者置管前后，通过倾听患者故事，帮助其重构生活意义、提高意志力、促其心智积极发展，从而提高护理质量。本研究通过探讨PICC专科护士对癌症患者运用叙事方法进行护理工作的真实体验，为叙事护理的推广及护理专科人才培养提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2020年3-7月，通过目的抽样法，选取山西省某三级甲等医院开展PICC置管项目并实施叙事护理的PICC专科护士为研究对象。纳入标准：参加PICC专业技术培训(中华护理学会或山西护理学会举办)取得资质并自愿参与本研究；从事PICC专科护理≥5年以上的PICC专科护士；运用叙事护理方法管理患者，并能完成护理平行病历。样本量的确定以受访者资料出现饱和，且没有新的主题出现为准[9]。根据研究对象个性特质确定样本11例，编码P1-P11，均为女性，平均年龄(37.73±5.55 )岁，PICC护理工作平均年限(8.45±1.91)年。见表1。

表1 受访者一般资料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用质性研究中的现象学研究法[10]。在查阅文献[11]、函询专家和课题组人员研讨基础上，结合预访谈结果形成访谈提纲:您什么时候开始在癌症置管患者中开展叙事护理的？请列举1～2例印象深刻的互动案例;请谈谈为PICC置管癌症患者实施叙事护理，给您带来的影响有哪些？为患者实施叙事护理这些经历令您发生了哪些变化？您的改变中哪些是对您职业发展积极有益的？您觉得这些改变会对您今后的工作产生哪些影响？您认为对癌症置管患者实施叙事护理有哪些困难？

1.2.2 叙事护理的实施方法 依据叙事护理概念[12]，通过倾听患者故事、发现隐藏信息、外化现存问题，帮助其重构生活意义、提高意志力、促其心智积极发展。具体实施方法：(1)交谈。鼓励患者倾诉，充分表达苦衷和意愿。护士了解故事背后的医疗信息(病史、治疗经过、个人情感、对疾病的知晓度等)和生命力量。(2)倾听。患者通过诉说，清理由于癌症原因和置管反应等引起的困惑和迷惘，护士的倾听与解释、理解与鼓励，让患者感受到人文关怀，护患间形成和谐、信任的关系。(3)疏导。通过叙述其他患者故事、视频聊天、群内讨论、鼓励参与社会活动等多种形式，教会患者控制情绪和欲望、减少失落感。(4)引导。护士认真解释PICC操作项目的目的、操作流程、维护要求、注意事项等，鼓励患者积极配合。(5)暗示。征对信心不足、精神压力大的患者，护士通过将患者配合PICC维护和癌症治疗的积极行为放大化，让其希望永存，重构生命故事。(6)帮扶。通过了解患者经历、家庭背景、情感故事等，将人文情怀和情感支持融入护理服务中。联络癌症患者的配偶、亲人、朋友，提供精神慰藉和经济帮助，提高患者应对能力。

1.2.3 收集资料方法 通过面对面半结构式访谈收集资料。访谈前告知访谈目的、内容、方法，强调保密原则。选择安静、独立的场所，征得受访者同意全程录音和笔录。访谈中，研究者营造轻松气氛并给与充分思考时间，注重倾听、回应、澄清、追问、重复等沟通技巧的运用和受访者非语言行为信息的收集。不打断受访者陈述，不对内容进行引导[13]，每次访谈用时40～60 min。

1.2.4 分析资料方法 采用合众法，2名研究者分析资料。访谈结束24 h内，研究者1将录音转换为文字，并结合受访者非语言信息整理汇总资料，研究者2检查、核对，确保转录的准确性，受访者确认签字。采用Colaizzi 7步分析法[14]分析资料，阅读访谈资料、列出有意义的陈述、标记编码重复出现的话题、形成并厘清主题间关系。

2 结果

2.1 主题一：叙事护理过程中的体验和感受

2.1.1 工作中成就感和价值感的体现 叙事护理的实施让护士开始注意倾听患者的声音，“通过关注、倾听了解患者疾病背后的故事，明确问题后制订计划”(P5)，这种基于患者深层次了解后制定的护理计划，更有针对性，也更好地解决了患者的问题“患者的负性情绪消除了、维护依从性提高了、并发症减少了”(P6)。在此过程中，护理工作的自主性得到体现，“PICC是护士独立完成的操作，遇到问题自己找原因、制订处理方案、动手执行，感觉自我价值得到充分体现”(P8)。在与患者的互动过程中，患者对护理人员的信任度增加，“在他置管-维护-拔管全过程中，我就像他的拐杖，是他的心理依靠”(P1)，这种体验，让护士们感受到了工作的成就感，护士表示“我特别自豪”(P3)，也体会到护理的职业价值感，“帮助患者解决实际问题，患者的感谢和信任让我觉得护理工作很有意义”(P11)。

2.1.2 医生认可度和患者满意度的提升 叙事护理的实施增加了医护之间的配合，“当医生碰上需要留置PICC而患者不同意、不配合时，就会介绍到我们科”(P7)，这种信任和认可，使得医护更像是合作者，“我想医生们确实是感受到了叙事护理的工作收效”(P9)，医护双方互相学习，取长补短“我主讲过一次PICC置管的操作，本来是要求肿瘤科护士听课，结果来了许多相关科室的医生”(P8)。 同时，叙事护理的实施也让护患双方在治疗合作中构建了和谐的关系，“ ‘小李’‘李老师’的称呼代替了冰冷的‘护士’”(P2)，情感认同上建立起稳固的同盟关系，“患者常用‘忘年交’‘朋友’‘像亲人’等来形容我们之间的关系”(P3)。叙事让患者体验了关爱关怀、加强了包容理解更肯定了我们的工作，“科里高年资PICC专科护士经常收到患者送来的锦旗和表扬信，患者满意，真的很好”(P6)。

2.2 主题二：叙事护理中自身的成长与收获

2.2.1 个人成长的进阶 多数受访者认为专科技术能力强的护士更容易得到患者的信任，也有利于叙事护理的开展，“开展叙事护理后，我更加努力专研专科技术，现在置管维护拔管得心应手，对严重并发症等情况的处理也越来越有把握了”(P3)。叙事交流时人际沟通能力和应急应变能力最重要，“我性格内向，不断的与患者沟通、打交道，开始很不适应。经过一年的尝试性格开朗了，也会与患者沟通了，还可以应对不同需求的患者”(P2)。叙事护理的实施也提高了专科护士的理解回应能力，“通过叙事护理，我学会‘透过现象看本质’，懂得了护理工作的本源要通过疾病了解患者，从而帮助其尽快康复”(P9)，提升了共情能力和人文关怀能力，“细细倾听患者要说的、想说的，这一过程让我学会了尊重患者的感受”(P6)，“开展叙事护理后，我更愿意站在别人的角度去思考和做事，尊重、信任、平等、合作成为与人交往的原则，不知不觉中人际关系也改善了”(P11)，同时也更加认同和认可叙事护理方法对护患双方是双赢的，“导管维护时和患者一起聊聊他的过去和现状，我们关系和谐了，遇上问题双方沟通也容易了” (P7)。

2.2.2 自我能量的赋予 多位受访者谈及PICC专科护士多重身份肩负多项责任，“我是专科护士，在科里还负责临床带教、病区管理等工作”(P8)，日常工作、生活压力很大，“下班回家，老人孩子需要照顾，实感分身乏术”(P2)。通过叙事和癌症患者共同面对生命，共同成长，“我曾经护理过一位患者，他的坚持和耐力，让我感受到了生命的力量”(P4)，患者的努力和勇气，不断地赋予护士更强的工作耐力和能力，“刚开展叙事护理时经常因为工作忙、事情多发牢骚，通过叙事走进患者内心，从他们战胜病魔的勇气中学会了坚强、韧性”(P1)。

2.3 主题三：进一步开展叙事护理面临的挑战与困难

2.3.1 护士岗位职责不明和交谈时间场所的限制 PICC专科护士工作内容、岗位职责、角色设定等我国尚没有统一规定[15]，“如果能只做一名纯粹的PICC专科护士就好了”(P3)，大量高强度的护理工作占用了专科护士与患者相处的时间，“护士长的日常行政工作多，平时很难有时间与患者深层次的接触(无奈的)”(P7)。护士与患者交谈、倾听叙事的时间微乎其微，“叙事，需要静静地聆听，走进患者慢慢感悟，但总也抽不出整块的时间，静下来去做”(P11)，而且，交谈环境也影响叙事护理的效果，“每次与患者交谈不是在病房就是在诊室里，患者总是不愿坦露心声，也许是怕泄露个人隐私吧”(P6)。

2.3.2 护士叙述技巧缺乏和医院支持引导的不足 多数受访者认为，交流时捕捉患者言语信息的敏感性和沟通技巧欠缺，“置管癌症患者中运用叙事护理的方法有效果，但自身心理学方面知识不足总觉得走进患者内心还有距离”(P7)，与患者交流缺乏个性化，灵活运用能力不足，“平时还好，要是遇上内向的、有心事的患者，我就发愁”(P2)。PICC专科护士渴望更多学习资源和更大交流平台，提升叙事护理的水平和质量，“叙事就需要沟通，礼仪规范、语言技巧必不可少，大家坐在一起谈一谈，好像拨开云雾见青天的感觉”(P10)，对PICC置管癌症患者实施叙事护理是新课题，“要是医院能定期开展心理学讲座、知识研讨会等就好了”(P7)，得到医院管理人员的支持，才能顺利开展，“如果能配备一间倾听室，并且做到弹性排班，就能解决我们开展叙事护理的场所和时间问题了”(P1)。

3 讨论

3.1 工作中积极的体验和患者满意度的提升，是开展叙事护理的基础 本研究显示，PICC专科护士将叙事护理方法运用在癌症患者中，提升了工作的成就感和专业的使命感，同时提高了工作效率。开展叙事护理需要护士工作更主动、更有责任心，工作中实现自我满足，体现职业价值，从而促进专科护理质量的提升。受访者在实施叙事护理中，专业使命感和对患者的责任感促使其坚持开展叙事护理，并积极地完善与改进。研究[9，16]表明，叙事护理能让护士更全面细致地体察患者的需求与感受，有利于改善护患关系和提高工作效率。叙事护理的开展促使护患之间形成了稳固的同盟关系，护患关怀体验多了包容理解，少了埋怨不满意。

3.2 工作中专业能力和综合素质的提高，可促进叙事护理的开展 本研究显示，在癌症患者中开展叙事护理，专科护士除了具备专业能力外，还需心理学知识、沟通能力、合作能力等。研究[17]认为，高素质护理专业人才保障了叙事护理的开展。PICC专科护士通过叙事护理自身综合素质得以提升、个人成长进阶，提高了理解回应能力、评判性思维能力；学会理解尊重对方、懂得共情关怀的内涵，并自我赋能提高干劲。如何才能使叙事护理高质量的在癌症置管患者中开展并成为行之有效的健康教育方法，促进护患建立积极合作的关系和提高护理干预效果，是PICC专科护士和管理者面临的新课题。建议从护理教育入手培养高素质、高学历的应用型护理人才；根据PICC专科护士的自身特点，加强心理学知识的培训，召开研讨会、训练口语表达能力、真情实境中实践实训等开展多维度的在职培训，提高其发现问题的敏感性和分析问题的敏锐性。

3.3 搭建资源平台和提供管理支持，以保障叙事护理的开展 本研究显示，多数护士认为叙事护理的开展需要相关机构的支持，提供资源平台和改善交流环境。PICC专科护士大多身兼数职，很难全身心投入专科护理工作，影响了叙事护理在癌症患者中更深层次的开展。院方和管理者应改善组织管理机构，合理调配人力资源，明确PICC专科护士工作职责和内容，把时间和精力归还护士，有利于叙事护理的发展，更有利于护士个人的职业发展。 护士培训中心定期考核PICC专科护士的综合能力，制订个性化成长计划；构建网上医护叙事交流平台分享工作经历、研讨叙事新方法；品鉴文学作品、书写读后感，提高护士人文素养，从而为患者提供更高质量的叙事护理。

4 小结

本研究选取11名实施叙事护理的PICC专科护士进行半结构式访谈。了解到在PICC置管癌症患者中实施叙事护理方法的工作体验和自身成长收获，叙事护理是双向影响的，不仅为置管患者提供了生理-心理-社会-精神方面的照顾，也促进了护士的成长。然而，不明确的工作内容和岗位职责、相关知识的欠缺、资源平台和组织支持的不足，导致叙事护理的全面开展面临困难和挑战。建议尽快出台行业规范，提供实质性的支持和帮助，引导PICC专科护士的职业规划，为叙事护理方法在PICC专科护理中的进一步开展创造条件。