中国传统功法对中老年脑卒中患者运动能力影响的Meta 分析

2022-05-12谭雪峰郭成根

湖北体育科技 2022年4期

谭雪峰，郭成根，易军

（1.北京师范大学体育与运动学院，北京市 100875；2.三峡大学体育学院，湖北宜昌 443002）

脑卒中俗称中风，属于急性脑血管疾病，它的致病机制是由于血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，且脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。《中国脑卒中防治报告2018》［1］中的数据显示，我国约有1 200 多万脑卒中疾病患者，其中患者年龄大部分集中在中老年，因此在老年化程度日益加剧的大背景下，不仅给患者和亲属带来精神负担，还会给社会和医疗造成巨大的经济负担。因此，除了药物治疗外，改变生活习惯已经成为脑卒中的重要途径［2］。

中国传统功法以中医学、阴阳学、五行学、经络学、脏腑学为底层架构，以中国传统哲学思维和养生理念为上层理念。逐渐形成了以防与养为核心疾病防治体系，在中国中老年人群体中极受推崇［3-4］。然而，中医传统功法对中老年脑卒中患者运动能力的干预效果尚缺乏循证依据。具体来讲，一方面，存在干预后有效果但无统计学意义的情况，且没有指明那一项中国传统功法的干预效果最好。例如：房位昊［5］等meta 分析表示，在改善下肢运动功能方面虽然有一定效果但无统计学意义。另一方面，文献量存在差异。例如：针对中老年人群体的研究较少，针对性较差；易筋经、五禽戏等中国传统功法干预中老年脑卒中患者运动能力的研究开展较少，有效性亟待大样本的临床实验进行检验。此外，临床治疗中影响中国传统功法对中老年脑卒中患者运动能力干预效果的调节变量缺乏清晰的认识。

本研究采用meta 分析（Meta-analysis）通过定量化整合分析，探索中国传统功法对中老年脑卒中患者运动能力的干预效果。一方面可以为临床治疗中老年脑卒中提供循证依据，另一方面可以为“健康中国战略”与“中华优秀传统文化的传承有效实施提供实践路径。

1 研究方法

本研究严格遵循国际Meta 分析撰写指南（The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analysis of studies that evaluate healthcare interventions：explanation and elaboration）［6］的要求进行研究方法的选择和使用。

1.1 文献检索

检索 PubMed、EBSCO host、Web of Science、EMbase、中国知网（CNKI）和万方（Wan Fang）6 个数据库。最后一次检索日期为2021 年10 月11 日。检索策略采用布尔运算进行组合检索，并辅以手工检索，必要时追溯纳入文献的参考文献。

中文检索词：传统功法、脑卒中、中风、脑血管意外、运动能力、运动康复、运动功能、年长者、中老年人等。英文检索词以 PubMed 为例，检索词为：Traditional exercise、Tai Chi、Ba Duan Jin、Liu Zi Jue、 Yi Jin Jing、 Wu Qin Xi、elderly、randomized controlled trial、trial、cerebral stroke 等。

1.2 文献纳入及排除标准

依据PICOS 原则，纳入标准主要考虑研究对象、干预措施、对照组、结局指标和研究设计5 个因素。1）研究对象。年龄范围或平均年龄≧45 岁，种族、国家不限。研究对象为脑卒中（cerebral stroke）或脑血管意外（cerebravascular accident）的中老年人。 2）干预措施为中医传统功法（太极拳、八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏），不合并其他干预方式（间歇训练等），不限定盲法。3）对照组为保持原生活方式、健康教育、常规护理、低强度拉伸、常规治疗和伸展性练习等。 4）结局指标采用BBS、FMA、TUG。 5）研究设计。随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）或类实验，发表年限从 2000 年 1 月2021 年10 月，试验组与对照组基线值无显著差异。

排除标准：1）不符合纳入标准的文献；2）综述类文献；3）非英语或者汉语的文献；4）结局指标数据不全，导致数据不能提取的文献。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

1.3.1 文献筛选

从各个数据库检索到相关文献，统一导入文献管理软件Endnote X9 去重处理。由 2 位研究人员（本文第 1 和第 2 作者）按照纳入和排除标准采用独立双盲的方式对文献进行筛选。首先阅读标题和摘要以及区分文献类型对文章进行初步剔除，得到合格的文献后下载全文并进行全文筛选。筛选结束后，2 位作者将提取的文献进行比对，若有分歧，则由第3 位研究人员（本文第3 作者）共同讨论决定是否纳入。

1.3.2 资料提取

对符合标准的文献进行独立提取：1）基本资料：第一作者、发表年限；2）研究特征：样本量、研究对象、干预内容、干预时间、干预频率和干预周期；3）结局指标：BBS、FMA、TUG。

1.3.3 质量评价

采取Cochrane 系统评价的 “偏倚风险评价” 工具从研究者、随机方法、分配隐藏、有无偏倚、测量偏倚、数据完整、选择报告、其他偏倚［7］。对每条指标采用“低偏、不确定性高偏倚风险” 进行判定。制作文献筛选图和本研究偏倚风险评估示意图。

1.4 统计分析

采用 Review Manage 5.3、Stata 12.0 软件进行统计学处理。实验数据为连续型变量，且结局指标为FMA、BBS、TUG，因此采用标准均差（WMD）作为效应尺度指标，并计算95%置信区间（95%CI）。效应量的大小依据 Cohen 的解释［8］。 Homogeneity test 是本研究多个研究间异质性的检验方法，p＜a（检验水准为a=0.1），说明研究间存在异质性；反之，则认为各研究间是同质的。再结合I2定量分析异质性的大小，分为低、中和高度异质性［9］。在 Cochrane Handbook 中，有两个结果导向。 1）I2≤40%，选择固定效应模型进行 Meta 分析。 2）I2＞40%，选择随机效应模型进行Meta 分析，并针对其异质性来源进行调节变量分析。

2 研究结果

2.1 文献检索结果

通过检索中英文6 数据库，获得文献共672 篇。导入文献管理软件 EndNote X9 去除重复文献后，共收录331 篇文献，在阅读标题和摘要以及区分文献类型基础上剔除306 篇，剩28 余篇文献，进一步阅读全文基础上再剔除14 篇，最终纳入定性文献14 篇，文献筛选流程如图1 所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入文献14 篇，其中8 篇为随机对照实验（RCT），6 篇为类实验；14 篇文献检测分别采用 BBS、FMA、TUG。纳入文献均报告了实验组和对照组的样本量。共纳入受试者 1 262 名，其中实验组 635 名，对照组627 名；受试者平均年龄为60 岁。

实验组干预内容包括太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏；对照组为常规康复治疗。单次干预时间区间为15min 至80min；干预频率介于 1～14 次/周之间；干预周期介于 42 天～24 周不等。纳入文献的详细特征见表1。

表1 纳入文献基本特征一览表

2.3 风险偏倚性评估

纳入14 篇文献中，有8 篇采用了随机分配方法的方法，但都没有对分配方案隐藏进行了描述。 14 篇被纳入文献中只有2 篇文献提及了盲法。此外，均未发现其他明显偏倚现象。纳入文献偏倚风险详细见表2、图2。

表2 纳入文献质量评价表

图2 文献风险与质量评估

2.4 Meta 分析结果及异质性检验

纳入的研究中，FMA 与BBS 的测量方法和表示单位相同，因而采用WMD 作为meta 分析的合并效应尺度。

2.4.1 BBS 效应量 Meta 分析

共有9 篇文献进行了中国传统功法对BBS 干预效果的评估，图3 为实验组和对照组BBS 效应量数据合并Meta 分析的结果，BBS 是衡量运动功能的重要参考指标，中国传统功法干预后 BBS 非常显著性提高（WMD=8.76，95%CI：5.41 ～12.11，p＜0.001），与对照组相比有统计学意义。各组间进行异质性检验［24］，Q=140.03，df=8，I2=94%（p＜0.001）。李春晓等［25］指出，I2＞70%表示存在高异质性，应采用随机效应模型进行Meta分析，并找出异质性来源并进行讨论。

图3 BBS 合并效应量森林图

纳入的9 篇文献中，有太极拳运动4 项，八段锦运动5项。根据2 种不同的运动方式进行亚组分析发现（图4），太极拳运动干预后BBS 测试结果有所提高，且具有统计学意义（W=9.73，95%CI：4.75～14.72，p＜0.001），组间异质性检验Q=70.27，df=4，I2=94%；八段锦运动干预后 BBS 测试结果有所提高，且具有统计学意义（W=7.59，95%CI：2.79～12.39，p＜0.001），组间异质性检验Q=50.94，df=3，I2=94%。

图4 BBS 亚组分析森林

因异质性较高，为探究异质性的来源，故使用用敏感性分析寻找异质性来源。研究结果表明表（表3），各个研究之间异质性的差别不大，剔除某一篇文章对BBS 效应量的影响不大，Meta 分析的结果较为稳定［26］，因此，可以判定 meta 分析结果具有可靠性。

表3 干预后BBS 效应量得敏感性分析

2.4.2 FMA 效应量 Meta 分析

共有5 篇文献进行了中国传统功法对BBS 干预效果的评估，图5 为实验组和对照组FMA 效应量数据合并Meta 分析的结果，FMA 是衡量运动功能常用的检测方法，中国传统功法干预后 FMA 非常显著性提高（WMD=7.62，95%CI：4.43 ～10.80，p＜0.001），与对照组相比有统计学意义。进行异质性检验得出，Q=24.58，df=4，I2=84（p＜0.001）。I2＞70%表示存在高异质性，应采用随机效应模型进行Meta 分析，并找出异质性来源且进行讨论

图5 FMA 合并效应量森林图

纳入的5 篇文献中，有太极拳运动2 项，八段锦运动1项，五禽戏运动1 项，易筋经运动1 项。根据4 种不同的运动方式进行亚组分析发现（图6），太极拳运动干预后FMA 测试结果有所提高，且具有统计学意义（W=7.13，95%CI：-0.01～14.27，p＜0.000 2），组间异质性检验Q=24.28，df=4，I2=84%.通过计算发现八段锦、五禽戏、易筋经对FMA 测试结果有所提高，但因纳入文献中所涉项目均只有一项，所以不存在异质性。

图6 FMA 亚组分析效应量森林图

为了探究异质性的来源，在整体研究中使用敏感性分析。研究结果表明表（表4），各个研究之间异质性的差别不大，剔除某一篇文章对FMA 效应量的影响不大，Meta 分析的结果较为稳定，因此，可以判定Meta 结果具有可靠性。

表4 干预后FMA 效应量得敏感性分析

2.4.3 TUG 效应量 Meta 分析

共有2 篇文献进行了中国传统功法对TUG 干预效果的评估，图7 为实验组和对照组TUG 效应量数据合并Meta 分析的结果，TUG 是综合检测身体功能常用的方法，中国传统功法干预后 TUG 有明显帮助，但无统计学意义（WMD=-1.75，95%CI：-4.75～1.25，p=0.45），组间异质性检验Q=0.56，df=1，I2=0%.这可能与纳入文献数量的多少有直接联系。

图7 TUG 合并效应量森林图

2.4.4 发表偏倚检验

偏倚检验的前提是纳入文献总数大于10 篇，所以在本研究中是可以进行偏倚检验的。从分析得出的漏斗图8 可以得出，漏斗图右侧与左侧的点基本对称。可初步推断纳入文献基本合格且具有一定的说服力，文献存在较小的偏倚风险，同时也说明Meta 分析结果相对稳定。

图8 纳入文献漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学分析

本次研究共纳入14 篇文献，其中RCT 文献共8 篇，类实验6 篇。 RCT 文献的占比大，在一定程度上规避了偏倚的发生。但建议在以后的研究中应严格依据CONSORT 声明与TIDieR 表，从而降低偏倚风险，提高实验的重现特点［27］。

3.2 Meta 指标与结果分析

已有研究显示［28-31］，中国传统功法能有效提高中老年脑卒中患者的生理、心理、认知与生活质量。本文通过Meta 分析，从循证医学角度探讨了中国传统功法对中老年脑卒中患者运动功能的改善效果。评估中国传统功法对中老年脑卒中患者运动功能影响的结局指标很多，本研究在纳入结局指标时，通过查阅文献选取 Berg 平衡量表（BBS）［32］、Fugl-Meyer 评定量表（FMA）［33］、起立-走计时测试（TUG）［34］作为本研究所纳入的结局指标。

Meta 分析结果显示，中国传统功法可以明显改善中老年脑卒中患者的全身平衡能力（WMD=8.76，95%CI：5.41～12.11，p＜0.001）、运动功能（WMD=7.62，95%CI：4.43 ～10.80，p＜0.001），明显提高功能性运动能力。根据亚组分析发现，太极拳对中老年脑卒中患者的FMA 评价结果和BBS 评价结果都有明显的正向效果，对BBS 的效果最优；八段锦运动对BBS 评价结果都有明显的正向效果，且效果较好；在FMA 的亚组分析中，由于纳入文献的原因，八段锦运动、五禽戏运动、易筋经运动无法进行亚组分析。但通过研究发现可知，这三项运动对FMA 评价结果都有所帮助；太极拳对TUG 的在本次研究中，虽然有明显改善，但无统计学意义。导致统计学无意义的原因可能与纳入研究的文献数有关，并不能说明太极拳对TUG 为代表的功能性运动能力没有帮助。在进行异质性来源的检验中，并未发现明显的异质性来源，采用敏感性分析发现，各个研究之间异质性的差别不大，剔除某一篇文章对FMA 效应量的影响不大，Meta 分析的结果较为稳定。

本研究表明，太极拳、八段锦对中老年脑卒中患者运动功能的干预效果较稳定，可用于指导患者改善病情，提高中老年脑卒中患者的平衡能力与运动能力，从而通过健康的生活方式提高生活质量。为了更加有效地改善患者的平衡能力与运动能力，本研究继续追踪原研究文献，根据不同干预指标效应量的差异为患者提供不同的运动处方，如果选择太极拳运动干预提高平衡能力，干预的最低标准为干预周期6 周，单次时间不少于15min；如果患者使用八段锦运动干预，干预的最低标准为干预周期6 周，单次时间不少于20min。如果患者运动功能评分较低，采用太极拳运动干预，干预的最低标准为干预周期3 周，单词干预时间最低为20min。

3.3 影响机制分析

本研究表明，中国传统功法对中老年脑卒中患者运动功能有显著改善。中国传统功法对中老年脑卒中患者运动干预的神经系统机制：脑卒中疾病，又名中风，其本质是上运动神经元性瘫痪，运动系统不能很好的对中枢进行控制，从而导致以平衡为代表的运动功能异常。神经的可塑性是脑卒中患者康复的依据，而运动功能的恢复的依据恰好与之相同［35］。大脑可塑性的提高与运动功能的恢复属于线性关系，康复手段对神经元的可塑性提高有显著影响［36］。以太极拳为代表的中国传统国法作为健体与康复手段的一种，通过锻炼在一定程度上能够达到功能训练带来的效益［37］，中国传统功法以它特有的套路在训练过程中不断刺激神经细胞，加快病区周围细胞的生殖，与此同时还能搭建起新的神经通路［38］，从而促进患者的康复。尤其是中老年人，大脑功能正在退化，因为中国传统功法是以意为主要特征的运动，所以在训练中需要大脑的积极参与，在一定程度上提高了中枢神经系统的活跃度，起到了对大脑的调节作用［39］，这不仅能够提高中老年脑卒中患者的运动功能更有利于其他老年神经性疾病的预防和放库。

中国传统功法对中老年脑卒中患者运动干预的生物力学影响机制：中国传统功法能够提高脑卒中患者核心肌群的力量与稳定性［40］，而有研究表示［41-42］，核心区训练能够有效改善脑卒中患者的平衡与躯干功能，以及对功能性活动具有积极作用。

中国传统功法对中老年脑卒中患者运动干预的骨骼与运动系统影响机制：有研究表明中国传统国法对脑卒中患者的骨骼与肌肉的改善有一定的帮助，例如：杨慧馨［43］等人发现太极拳可以帮助脑卒中患者重新建立神经肌肉功能；Jin 等人发现八段锦可以明显改善下肢的生理功能与肌肉力量。

3.4 研究的局限性

文章存在几个局限性： ①全部文献未全部纳入随机对照试验，采用随机对照实验的文章，未详细描述随机方法等，可能导致结果产生偏倚，类实验可能在实验设计上就存在偏倚风险；②此次研究搜集纳入的文献为中文或英文，对于其他语种的文献未纳入研究，可能会导致语言偏倚发生；③研究样本量一般，可能导致结论的稳定性低，仅采用“Cochrane 风险偏倚工具”进行评判，可能会造成来自主观评价的偏差。