3D腹腔镜根治术联合快速康复护理治疗肾癌的临床研究

徐晓妮，郭旭光

（中国人民解放军陆军第八十集团军医院泌尿外科，山东 潍坊 261021）

肾癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，其临床早期症状不明显，常经影像学检查发现，中晚期多以血尿、腰痛及腹部包块为典型症状，甚至可并发出血、栓塞等，严重影响了患者的生活质量。目前，临床治疗肾癌多采用腹腔镜根治术，2D腹腔镜根治术是指在平面2D图像的引导下，清除病变部位病灶，可在一定程度上控制肾癌患者病情，但其视野不清晰、可能导致解剖学定位不准确[1]；而3D腹腔镜根治术可以为医师提供更为直观的三维立体视觉，手术视野更清晰、明确，可准确定位解剖学位置，彻底清除病变部位病灶，有效提高手术操作速度和手术效率，进而提高治疗效果[2]。此外，围术期给予肾癌患者针对性护理干预可促进患者病情恢复，其中快速康复护理包括综合护理学、营养学等多学科，通过给予患者积极有效的护理干预，可明显改善患者预后[3]。基于此，本研究旨在探讨3D腹腔镜根治术联合快速康复护理对肾癌患者免疫功能指标的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2020年8月中国人民解放军陆军第八十集团军医院收治的90例肾癌患者作为研究对象，以随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。其中对照组患者中男性25例，女性20例；年龄31～80岁，平均（55.65±12.10）岁；病变部位：左侧23例，右侧22例；肿瘤直径1～9 cm，平均（5.10±1.90） cm；病变分级[4]： Ⅰ级 25 例， Ⅱ级 10例， Ⅲ级10例。观察组患者中男性24例，女性21例；年龄32～81岁，平均（56.35±12.15）岁；病变部位：左侧22例，右侧23例；肿瘤直径2～9 cm，平均（5.22±1.60） cm；病变分级： Ⅰ级 25 例， Ⅱ级 11 例， Ⅲ级 9 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《中国肾癌诊治指南（2015版）》[5]中的相关诊断标准者；典型临床表现为血尿、腰痛及腹部包块者；经影像学检查确诊者；对侧肾功能正常，能够耐受全身麻醉者等。排除标准：存在远处转移者；伴有泌尿系多个肿瘤或其他系统良恶性肿瘤者；伴有自身免疫性疾病、血液系统疾病者；心、肝等重要器官严重损害，且凝血功能异常者等。研究经中国人民解放军陆军第八十集团军医院医学伦理委员会审核并批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法 两组患者术前均给予血、尿常规，肝、肾功能及凝血功能等实验室检查，在心电监护下行腹腔镜根治术，对照组患者行2D腹腔镜操作系统（日本奥林巴斯公司，型号：CLV-S190），观察组患者行3D腹腔镜操作系统（德国史托斯公司，型号：26605BA）。操作步骤具体如下：术前常规消毒，患者术中行全身麻醉并气管插管，并留置导尿管；嘱患者取健侧卧位，于腰部作3个1 cm的小切口，各插入1个套管针，并将手术操作器械置入，寻找腰大肌、腹膜返折等标记物后于靠近腰大肌处纵行将Gerotas筋膜打开，从肾脏背侧进入肾蒂平面，游离肾动脉与肾静脉后并切断，之后游离肾脏，找到输尿管后结扎，完整游离肾脏及其肾周脂肪组织，将肾周筋膜分离，使用超声刀切割，将输尿管分离，使用钛夹夹闭并离断，后将切除的肾脏放入标本袋，延长手术切口，取出切除的肾脏，并留置引流管，术毕，缝合伤口，结束手术。两组患者均于术后随访1年。

1.2.2 护理方法 两组患者围手术期均给予快速康复护理干预，具体如下：①术前干预：包括饮食护理及心理护理，即术前6 h禁食、禁饮，术前晚20：00灌肠并与患者及其家属积极沟通、交流，使患者更好地适应环境，了解腹腔镜手术目的，缓解患者不安心理，从而提高患者配合度；②术中干预：手术当天需仔细核对手术器械与设备，做好手术室消毒工作；同时控制手术室湿度与温度，做好杀菌消毒工作。患者进入手术室后，对其进行指导，帮其摆放正确的体位；安抚患者并与其交流，转移患者的注意力；术中需强化医师与护士之间的细节配合，密切观察患者体征，如有异常情况立即汇报给医师，并做好相应的处理措施。③术后干预：包括饮食、心理干预，镇痛指导、康复锻炼、管道护理、自我护理及出院前指导等，即患者清醒后6 h少量多次饮水、术后胃肠通气后开始进食，由流食逐渐变为半流食、正常饮食，注意多食用易消化、高热量、高维生素及低脂饮食；给予其心理疏导，通过与患者进行积极有效的沟通，树立其自信心，缓解其心理压力；根据患者术后情况，使用自控镇痛泵镇痛，并给予音乐等辅助干预；嘱家属在患者返回病房后给予适当的功能锻炼，术后稳定清醒后活动四肢、做深呼吸动作，次日下床走动，根据患者自身情况逐渐增加运动量；密切监测患者尿液颜色、引流物性状，注意使引流通畅，及时更换尿袋，待患者病情稳定，拔除引流管，嘱咐患者自行参与各种锻炼活动，使其充分发挥主动性及创造性，更加完善护理目标；出院时嘱患者及家属注意饮食，避免剧烈运动，指导合理用药，如有不适及时就诊等。

1.3 观察指标 ①围手术期相关指标。观察并记录两组患者手术时间、术后住院时间、术后引流管拔除时间。②肿瘤标志物水平。于术前、术后24 h抽取两组患者晨起空腹静脉血3 mL，进行离心操作（转速：3 000 r/min，时间：10 min）后取血清，采用化学发光法测定血清癌胚蛋白（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原50（CA50）水平。③免疫功能指标。血样采集方法同②，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④肾功能指标。血样采集、血清制备方法同②，采用酶联免疫吸附实验法检测血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据，围术期相关指标、肿瘤标志物、免疫功能、肾功能指标均为计量资料，以(±s)表示，两组间对比行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标 观察组患者手术时间、术后住院时间及引流管拔除时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较(±s)

表1 两组患者围手术期相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术后住院时间(d) 术后引流管拔除时间(d)对照组 45 126.45±18.38 8.33±3.96 4.20±1.63观察组 45 97.67±15.70 6.02±1.25 2.98±1.14 t值 7.987 3.732 4.114 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肿瘤标志物水平 与术前比，术后24 h两组患者血清CEA、CA125、CA50水平均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者肿瘤标志物水平比较(±s)

表2 两组患者肿瘤标志物水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。CEA：癌胚蛋白；CA125：糖类抗原125；CA50：糖类抗原50。

组别 例数 CEA(ng/mL) CA125(U/mL)术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 45 7.63±1.58 6.01±0.30* 36.00±6.30 27.04±1.50*观察组 45 7.55±1.60 5.98±0.26* 35.03±6.34 26.80±1.58*t值 0.239 0.507 0.728 0.739 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数CA50(U/mL)术前 术后24 h对照组 45 26.10±7.34 18.90±2.50*观察组 45 25.18±7.30 17.90±2.45*t值 0.596 1.916 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 免疫功能 与术前比，术后24 h两组患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均显著降低，但观察组显著高于对照组；两组患者外周血CD8+百分比水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者免疫功能指标比较(±s)

表3 两组患者免疫功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 CD3+(%) CD4+(%)术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 45 70.81±2.45 66.22±0.68* 39.65±4.10 31.23±2.33*观察组 45 71.13±2.40 68.70±1.67* 39.63±4.15 36.10±1.45*t值 0.626 9.226 0.023 11.904 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 CD8+(%) CD4+/CD8+术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 45 30.95±3.56 34.85±4.40* 1.28±0.12 0.90±0.20*观察组 45 31.36±3.53 32.55±1.39* 1.26±0.10 1.11±0.19*t值 0.549 3.344 0.859 5.107 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 肾功能 与术前比，术后24 h两组患者血清BUN、Cys-C、SCr水平均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者肾功能指标比较(±s)

表4 两组患者肾功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C。

组别 例数 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 45 6.72±1.53 9.20±2.59* 51.63±15.34 90.75±7.58*观察组 45 6.80±1.50 9.04±2.53* 51.59±15.30 88.93±7.88*t值 0.250 0.296 0.012 1.117 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数Cys-C(μg/L)术前 术后24 h对照组 45 516.25±42.43 644.68±52.03*观察组 45 520.82±45.22 665.03±54.89*t值 0.494 1.805 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

肾脏是人体重要的排泄器官，肾癌发生后可对肾功能造成严重损伤，导致机体代谢毒素潴留，从而抑制机体维生素D活化、促红细胞生成及分泌肾素等。外科手术是治疗早期肾癌的主要手段，其中手术方式包括2D腹腔镜根治术、3D腹腔镜根治术等，传统的2D腹腔镜根治术为术者提供的是平面2D图像，视野模糊，会导致定位不准确，容易漏切，影响患者预后[6]。3D腹腔镜根治术可清晰呈现真实视觉中的三维立体手术视野，并清楚地显示肾癌患者腹腔内组织解剖结构，如腹膜、膈顶、腰大肌等，提高了术者对手术路径的判断，避免了2D腹腔镜根治术中术者对深度缺失的弊端，使得腹腔镜下的手术分离、切割更加精准，最大限度避免血管、神经的损伤，减少出血及各类手术并发症的发生[7]。快速康复护理是以患者为中心的护理干预，包括术前、术中及术后干预，通过沟通、交流、健康宣教等多种方式帮助肾癌患者了解本身疾病，缓解心理压力，使患者治疗信心增加，有助于提高患者的治疗依从性[8]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后住院时间及引流管拔除时间均显著短于对照组，表明3D腹腔镜根治术联合快速康复护理可明显缩短肾癌患者手术时间、术后住院时间及免疫功能恢复时间，促进患者术后恢复。

肾癌发病过程中可伴有不同程度肿瘤标志物水平变化、肾功能破坏，其中血清CEA、CA125、CA50为常见肿瘤标志物，可反映机体疾病恶性程度，其水平升高提示患者肿瘤恶性程度较高[9]。本研究中，术后24 h两组患者血清CEA、CA125、CA50水平均显著降低，但组间比较，差异均无统计学意义，表明3D腹腔镜根治术与2D腹腔镜根治术均可降低血清肿瘤标志物水平，其原因可能在于，腹腔镜为微创治疗方案，均可有效抑制肿瘤细胞扩散，增强肿瘤控制效果，控制机体肿瘤标志物水平[10]。同时，于围手术期对患者进行的术前心理安慰、术中严密监测、以及术后的饮食护理与早期活动护理等一系列措施，可减少患者的心理、生理方面的创伤应激，减轻患者的痛苦，从而达到加速患者康复的目的[11]。

手术创伤均可引起患者机体免疫功能的变化，且为可逆性变化，其主要体现在CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的变化，腹腔镜根治术后患者机体免疫功能受损，进而出现CD3+、CD4+百分比下降，CD8+百分比上升，从而导致CD4+/CD8+比值下降[12]。本研究中，术后24 h观察组患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均显著高于对照组，外周血CD8+百分比水平显著低于对照组，表明3D腹腔镜根治术联合快速康复护理可减轻对肾癌患者免疫功能的损伤，其原因在于，3D腹腔镜根治术可更加准确地定位病变部位解剖学组织，减轻血管、神经等损伤，从而减轻对患者免疫功能的损伤[13]。快速康复护理通过术前对患者进行宣教及心理护理，可缓解患者焦虑、抑郁情绪；术中严密观察患者生命体征，术后对患者进行饮食、心理干预、康复锻炼等干预措施，有助于减轻手术对患者免疫功能的影响，促进患者术后恢复[14]。

血清SCr是临床常用的肾功能监测指标；Cys-C仅通过肾脏代谢清除，可在近曲小管细胞重吸收，在上皮细胞内降解，其水平变化可反映肾脏损伤；BUN可作为反映肾功能损害程度及疗效观察的指标[15]。本研究中，术后24 h两组患者血清BUN、Cys-C、SCr水平均显著升高，但组间比较，差异均无统计学意义，表明3D腹腔镜根治术与2D腹腔镜根治术都会对患者有一定程度的损伤，其中3D腹腔镜根治术造成的肾损伤程度较为轻微，原因在于3D腹腔镜根治术能提高辨别肿瘤与正常组织的能力，利于手术完整切除肿瘤，缓解肿瘤细胞对正常细胞的侵袭。此外，围手术期给予肾癌患者快速康复护理模式干预，不仅可有效提高患者对手术的耐受性，还能提高医患、护患间的配合度，进而有助于提高手术疗效，术后饮食护理及早期活动护理等加强了患者的心肺功能，有助于促进患者术后恢复[16]。

综上，3D腹腔镜根治术联合快速康复护理可明显缩短肾癌患者手术时间、术后住院时间及免疫功能恢复时间，减轻对免疫功能的损伤，但对肿瘤标志物水平与肾功能指标的影响区别不大，临床可进一步扩大样本量进行深入研究。