腰硬联合麻醉应用于老年股骨颈骨折手术中的效果分析

陈 红

（睢宁县中医院麻醉科，江苏 徐州 221200）

股骨颈骨折是指股骨头下端到股骨颈基底部的骨折，随着年龄的增长，骨质的流失，患者多伴有骨质疏松，外界轻微力量的碰撞就可导致骨折，因此股骨颈骨折是老年人群中常见的骨折类型。患者骨折后髋部会有明显的疼痛感，会导致功能障碍，影响正常的生活，同时由于老年人多伴有糖尿病、高血压等基础疾病，如果不采取适宜的治疗措施，会加重病情，严重者甚至造成股骨头坏死，因此一般建议进行手术治疗[1]。股骨颈骨折手术过程中有全身麻醉、椎管内麻醉及腰硬联合麻醉等多种方式，全身麻醉起效速度快，患者的舒适度高，镇痛效果好，有助于手术的操作，但全身麻醉期间使用的药物过多，且需要气管插管，对患者术中与术后的血流动力学影响较大，尤其是老年患者多数患有心血管疾病，对其影响更大[2]。腰硬联合麻醉是将腰麻与硬膜外相互结合起来的一种麻醉方法，既具有全身麻醉起效快、镇痛效果好的优势，同时也能调整麻醉平面，防止出现麻醉平面过高的情况，在老年全膝关节置换术等骨科手术中已体现出较好的应用效果[3-4]。故而，本研究探讨腰硬联合麻醉对老年股骨颈骨折手术患者机体血流动力学、肌肉松弛情况、麻醉效果的影响，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2018年4月至2021年4月睢宁县中医院收治的60例老年股骨颈骨折患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者中男性18例，女性12例；年龄60～80岁，平均（67.50±2.21）岁；体质量43～88 kg，平均（67.64±6.67） kg；致伤原因：高处坠落7例，交通事故5例，跌倒摔伤8例，其他原因10例。观察组中男性17例，女性13例；年龄61～78岁，平均（67.66±2.37）岁；体质量 42～90 kg，平均（67.92±7.01） kg；致伤原因：高处坠落4例，交通事故8例，跌倒摔伤9例，其他原因9例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比。诊断标准：参照《成人股骨颈骨折诊治指南》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；X线中发现股骨颈处有骨折线者；行走障碍，髋部剧烈疼痛者等。排除标准：腰椎畸形与插管困难者；严重肾功能不全者；心功能衰竭者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均进行常规的心电图、抽血化验、彩超等检查，对有基础疾病的患者，先控制患者的血糖、血压等并使其稳定在正常的范围之内，再进行手术治疗。对照组患者实施全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.05～0.10 mg/kg体质量，枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格：2 mL∶0.1 mg）3～4 μg/kg体质量，注射用苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298，规格：25 mg）0.6 mg/kg体质量，并对患者进行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20030115，规格：20 mL∶0.2 g）50～60 μg/(kg·min)和注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143314，规格：1 mg）0.1～0.2 μg/(kg·min)持续泵入。观察组患者实施腰硬联合麻醉，取侧卧位，从腰椎L3～4处进行穿刺，使用25 G腰穿针进行穿刺，从腰膜外至蛛网膜下腔，见脑脊液自针内流出后，注入1.0 mL 0.5%的盐酸左布比卡因注射液（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20050403，规格：10 mL∶50 mg），将腰穿针退出，经硬膜外穿刺针将硬膜外导管置入，保持腰麻平面，不够时于硬膜外注入5 mL的2%盐酸利多卡因注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H20065388，规格：10 mL∶0.2 g），分次静脉推注，维持麻醉，患者翻身仰卧后，测试麻醉平面，腰麻阻滞平面维持在T10以下。两组患者均于术后观察7 d。

1.3 观察指标 ①麻醉情况。统计两组患者感觉阻滞、运动阻滞等麻醉相关指标。②血流动力学指标。使用血流动力学测定系统监测两组患者麻醉前及麻醉10、30 min后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。③肌肉松弛情况与麻醉效果[6]。肌肉松弛情况分为非常满意：肌肉松弛度好，对手术操作没有影响；满意：肌肉松弛度较好，对手术操作虽有影响，但影响程度较小；不满意：肌肉松弛度较差，对手术操作造成影响。肌肉松弛满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。麻醉效果分为优秀：患者在手术过程中四肢无反应，镇静效果好，术后清醒无不适感；良好：患者在手术过程中虽有反应，但不影响手术操作，术后清醒有轻微不适感；较差：镇静效果较差，术后清醒时身体疼痛明显。麻醉优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。④并发症发生情况。记录两组患者并发症的发生情况，包括心动过缓、低血压、缺氧、术后躁动、肺部感染及其他。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉指标 观察组患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞出现时间均短于对照组，最大感觉阻滞出现时间长于对照组，最大感觉阻滞平面大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉指标比较(±s)

表1 两组患者麻醉指标比较(±s)

组别 例数 感觉阻滞起效时间(min) 运动阻滞起效时间(min)最大运动阻滞出现时间(min)最大感觉阻滞出现时间(min)最大感觉阻滞平面(T)对照组 30 20.26±4.31 24.63±4.01 36.45±5.61 26.49±2.34 6.74±3.12观察组 30 13.58±3.97 15.96±3.11 25.24±4.35 30.30±1.69 9.26±3.00 t值 6.244 9.358 8.649 7.230 3.189 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流动力学指标 与麻醉前比较，麻醉10、30 min后两组患者HR、SBP、DBP水平均呈降低趋势，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较(±s)

表2 两组患者血流动力学指标比较(±s)

注：与麻醉前比，*P＜0.05。与麻醉10 min后比，#P＜0.05；HR：心率；SBP：收缩压；DBP：舒张压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)麻醉前 麻醉10 min后 麻醉30 min后 麻醉前 麻醉10 min后麻醉30 min后 麻醉前 麻醉10 min后 麻醉30 min后对照组 30 89.76±6.24 84.53±2.63* 81.41±2.76*# 137.65±6.22 126.64±8.98*119.32±7.86*# 89.67±7.64 82.31±4.97* 75.97±8.21*#观察组 30 90.56±6.11 86.31±2.06* 83.31±2.21*# 138.12±6.98 133.05±8.67*125.52±7.37*#89.52±7.21 85.34±4.84* 81.12±6.30*#t值 0.502 2.918 2.943 0.275 2.813 3.152 0.078 2.392 2.726 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 肌肉松弛情况和麻醉效果 观察组患者的肌肉松弛满意率为93.33%，高于对照组的73.33%；观察组患者的麻醉优良率为96.67%，高于对照组的70.00%，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肌肉松弛情况和麻醉效果比较[例(%)]

2.4 并发症 观察组患者各项并发症的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

老年患者随着年龄的增加，身体各方面的协调性较差，容易发生碰撞、摔倒，且老年人骨骼的有机物含量较低，易引起股骨颈骨折[7]。老年患者的身体各项机能均有所衰退，并常伴有心、肺疾病，对手术的耐受性较差，因此麻醉的安全性需重点关注。全身麻醉时，因置换、操作声音等造成的不良刺激可有效避免，使患者更好地配合手术的进行，同时各种体位患者均可耐受，便于医生监测，但是全身麻醉气管插管会破坏口、咽及气管的黏膜，造成肺部感染，且对患者心血管系统影响较大，导致患者心率减慢和血压下降过多，预后欠佳[8-9]。

腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，可在短时间内快速达到预期的麻醉效果，阻滞效果与肌肉松弛情况较好，且手术视野更为清晰，感觉阻滞时间更长，有助于手术操作，从而保障手术的顺利进行，同时苏醒时间也较短[10]。本研究中，观察组患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞出现时间均短于对照组，最大感觉阻滞出现时间长于对照组，最大感觉阻滞平面大于对照组，肌肉松弛满意率、麻醉优良率均高于对照组，提示腰硬联合麻醉在老年股骨颈骨折手术中应用可有效提高麻醉效果，提高肌肉松弛率，且安全性较高。

在手术过程中部分患者可因麻醉刺激等因素，出现不同程度的应激反应，导致低血压和心动过缓，如果供氧不足会出现缺氧、呼吸不畅，严重者还会导致室颤，影响手术的操作与术后的恢复[11]。本研究结果显示，与麻醉前比，麻醉10、30 min后两组患者HR、SBP、DBP水平均降低，但观察组高于对照组，术中心动过缓、低血压、缺氧发生率和术后肺部感染、躁动及其他并发症发生率均低于对照组，提示腰硬联合麻醉应用于老年股骨颈骨折手术患者可以有效减轻对机体血流动力学的影响，且安全性较高。在腰硬联合麻醉中，可以掌握麻醉平面或时间的不足，稳定各项生命体征，椎管内麻醉可减小对机体血流动力学的影响，同时减轻患者的各项应激反应，使麻醉发挥最佳效用；另外，老年患者的肺功能退化，肺活量有所降低，易发生肺部并发症，而腰硬联合麻醉更易于调控患者的呼吸和循环，减轻对患者肺部的损伤，利于患者术后病情的恢复[12-13]。

综上，腰硬联合麻醉在老年股骨颈骨折手术中应用可有效提高麻醉效果，减小对机体血流动力学的影响，同时可提高肌肉松弛率，且安全性较高，值得临床推广。