基于潜变量增长混合模型的老年共病择期手术患者护理依赖发展轨迹研究

韩娟，罗彩凤，谭佳宁，范廷婷，沙慧颖，魏兰芝，陈蕊蕊，卢婷，潘敏

我国每年约有5 000万老年人因各种疾病接受手术治疗[1]。老年人机体功能减退，生理储备和代偿应激能力低下，且手术具有创伤性，易诱导机体产生应激反应，使患者自护能力降低，增加护理依赖。共病状态指患者具有一种典型疾病，同时合并另一种或多种疾病[2]。老年人共病发生率为55%～98%，共病状态不仅降低患者躯体功能独立性，而且影响疾病预后，易导致患者产生护理依赖[3]。研究表明，伴随护理依赖的增强，患者生活质量下降，死亡风险增加[4]。护理依赖是一个不断变化的过程，目前针对护理依赖的研究以横断面调查为主，动态描述发展轨迹的纵向研究较少，且忽略了患者护理依赖发展的异质性。潜变量增长混合模型(Latent Growth Mixture Model，LGMM)可将总体分成若干个亚群并描述每一个亚群的发展轨迹[5]。因此，本研究采用潜变量增长混合模型探讨患者护理依赖发展轨迹类别，旨在为医院-社区-家庭制定针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2021年1～6月，选取江苏省苏州、南京、镇江、连云港、昆山市各1所综合性三级医院的老年共病择期手术患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②行择期手术且手术级别为三、四级[6]；③疾病累积评分量表(Cumulative Illness Rating Scale，CIRS)[7]≥1分；④自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①沟通障碍者；②意识不清或有精神障碍者。最终获得598例研究对象的纵向数据，其中男344例，女254例；离退休259例，工人204例，农民135例；已婚524例，离婚/丧偶74例；初次住院437例，再次住院161例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、职业、居住地、人均月收入、婚姻状况、医疗费用支付方式、居住方式、是否初次住院、是否初次发病等。

1.2.1.2疾病累积评分量表 对患者共病状态进行评价，包含心脏、肾脏、肝脏、血管、上消化道、下消化道、呼吸、血液、肌肉骨骼、神经、眼耳鼻咽喉、生殖泌尿、内分泌代谢、精神心理14个器官系统情况。根据疾病严重程度计0～4分，总分0～56分：0分为无共病，1～14分为轻度共病，15～18分为中度共病，≥19分为重度共病[7]。

1.2.1.3护理依赖量表 采用章舒琦等[8]汉化的量表，包含饮食、排泄、身体体位、活动能力、昼夜节律、穿脱衣物、体温、清洁卫生、避免危险、沟通、社交、价值观和规则、日常活动、娱乐活动、学习能力15个条目。采用Likert 5级评分法，总分15～75分：<25分为完全依赖，25～44分为绝大部分依赖，45～59分为部分依赖，60～69分为少部分依赖，>69分为几乎独立。中文版量表用于老年患者的Cronbach′s α系数为0.95，重测信度0.83～0.92[8]。

1.2.2资料收集方法 由经过统一培训的研究人员进行调查。本研究共调查3次，第1次为术后3 d(T1)，采用一般资料调查表、疾病累积评分量表及护理依赖量表进行调查；三、四级手术患者术后平均住院日为10.42 d[9]，第2次调查为出院时(T2)，第3次为出院后1周(T3)，均采用护理依赖量表进行调查。T1发放问卷693份，收回有效问卷660份，有效回收率95.2%；T2发放问卷660份，回收有效问卷642份，有效回收率97.3%；T3发放问卷642份，回收有效问卷598份，有效回收率93.1%。

1.2.3统计学方法 采用Mplus8.0软件进行潜变量增长混合模型分析，模型适配检验指标主要包括艾凯克信息标准(AIC)、贝叶斯信息标准(BIC)、样本校正的贝叶斯信息标准(aBIC)、Entropy、罗-梦戴尔-鲁本校正似然比检验Lo-Mendell-Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(BLRT)。AIC、BIC、aBIC越低，Entropy越高(≥0.8表明分类准确率超过90%)，且LMR和BLRT达到显著性为拟合度较好[10]。采用SPSS24.0软件进行统计描述、重复测量的方差分析及无序多分类logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1老年手术患者共病状态 患者疾病累积评分为14(8，17)分，其中轻度共病368例(61.5%)，中度143例(23.9%)，重度87例(14.6%)；器官系统共病在血管387例、内分泌代谢268例、心脏249例、下消化道235例、肌肉骨骼224例、上消化道201例、肾脏190例、呼吸185例、肝脏161例、神经138例、生殖泌尿121例、眼耳鼻咽喉112例、血液93例、精神心理51例。

2.2患者不同时间点护理依赖得分 患者T1、T2、T3护理依赖得分为(45.06±16.03)分、(54.40±16.32)分、(63.37±10.91)分，经重复测量方差分析，F时间=241.037，P=0.000。

2.3患者护理依赖发展轨迹类别 将类别数从1依次增加至5，分别拟合线性、二次项非线性及自由估计3种增长混合模型。①线性模型和二次项非线性模型：AIC、BIC及aBIC值随类别数目的增加而减小，当类别数目为3时，BIC最小，Entropy值分别为0.992、0.991，LMR和BLRT均达到显著水平，故保留3个类别模型。②自由估计模型：保留4个类别时，AIC、BIC和aBIC值最小，Entropy值为0.994，LMR和BLRT达到显著水平。与线性模型和二次项非线性模型相比，自由估计模型信息指数最小，Entropy值最大，故认为保留4个潜类别自由估计的模型最优(C1、C2、C3、C4)，具体拟合指标见表1。每个类别的患者归属于特定类别的平均概率为0.988、1.000、0.998、1.000，表明分类结果可信。C1类初始水平护理依赖得分高，即独立性较高，在T1～T3整个测量过程中患者独立水平稳步上升，命名为“独立性稳步上升组”，该组217例(36.3%)。C2类T1～T3护理依赖得分整体呈先降后升的特点，T1到T2阶段患者独立性减弱，T2到T3阶段独立性增强，命名为“独立性先降后升组”，该组125例(20.9%)。C3类初始水平护理依赖得分低，即独立性较低，T1～T3患者独立性明显上升，命名为“独立性迅速上升组”，该组170例(28.4%)。C4类与C2类相反，T1～T3护理依赖得分整体呈先升后降的特点，故命名为“独立性先升后降组”，该组86例(14.4%)，见图1。

图1 老年共病手术患者不同护理依赖发展轨迹图

表1 老年共病手术患者潜变量增长混合模型拟合信息汇总

2.4不同人口学特征患者护理依赖发展轨迹比较 不同性别、职业、婚姻状况、是否初次住院患者护理依赖发展轨迹差异无统计学意义，有统计学差异的项目及比较见表2。

表2 不同人口学特征老年共病手术患者护理依赖发展轨迹类别比较 例

2.5患者护理依赖发展轨迹类别影响因素的多分类logistic回归分析 以护理依赖发展轨迹类别为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的项目作为自变量进行无序多分类logistic回归分析，以C1为参照组，结果见表3。回归模型似然比χ2=445.943，P=0.000。

表3 老年共病手术患者护理依赖发展轨迹类别影响因素的多分类logistic回归分析

3 讨论

3.1老年手术患者共病现状 本研究结果显示，患者疾病累积评分为14(8，17)分，中重度共病患者占38.5%。刘玉华等[11]报道，中老年急性缺血性脑卒中患者疾病累积评分为(13.10±5.91)分，中重度共病患者占16.7%；杨小月等[12]发现，中老年心房颤动患者疾病累积评分为(15.67±4.49)分，中重度共病患者占33.6%。本研究评分与上述研究相似，但中重度共病患者比例较高，可能与研究对象均是老年人有关。老年人常出现机体功能衰退、代谢平衡破坏，与年龄相关的老年综合征也加重了各脏器的功能恶化，导致老年人一体多病较常见。老年患者器官系统共病发生频率前3位为血管、内分泌代谢和心脏系统，可见高血压、糖尿病和冠心病是老年共病的主要组成部分。老年患者多病共存易发生各种疾病之间的交互作用常需联合用药，联合用药使老年手术患者发生不良预后风险增加且共病状态越严重的患者其康复效果越差[13]。提示医护人员应重视老年手术患者共病状态，关注中重度共病患者，早期识别并采取有效措施改善患者的共病状态，促进患者疾病康复，减少护理依赖发生。

3.2老年共病手术患者护理依赖现状 护理依赖是一个不断变化的过程，本研究不同时间点老年共病手术患者护理依赖得分验证了这一点。从整体趋势看，老年共病手术患者T1～T3护理依赖得分不断增加，即护理依赖水平逐步下降。患者术后3 d护理依赖得分低于袁卫军等[14]对口腔颌面手术患者的研究；出院时护理依赖得分低于陵星辰[15]对老年内科出院患者的研究，说明老年共病手术患者术后早期及出院时护理依赖水平较高，可能因为老年人基础疾病多且手术具有创伤性，易引起老年人自主神经、内分泌代谢功能失衡，导致术后早期自理能力降低。患者经历手术创伤后机体需要数周甚至几个月的时间来恢复，目前广泛开展的快速康复理念使平均住院日缩短，多病共存患者在有限的住院期间只能得到暂时治疗而无法顾及疾病后期的康复与护理，使患者出院时产生护理依赖。老年共病手术患者出院后1周护理依赖得分高于吴小英等[16]对慢性心力衰竭患者的研究结果，这可能与疾病差异有关。外科手术患者出院后切口按期愈合，身体处于康复期，护理依赖水平逐渐降低，而内科疾病迁延不愈，易反复发作，护理依赖水平改善不明显。提示医护人员应观察老年手术患者护理依赖水平的发展规律，及时发现护理依赖增强患者，并给予相应护理措施，提高其自护能力。

3.3患者护理依赖发展轨迹类别 独立性稳步上升组(C1)占36.3%，其独立性初始水平为4组中最高，在3个时间点的测量均保持较高水平且呈逐渐上升趋势，说明患者独立性处于稳定较高水平。独立性先降后升组(C2)占20.9%，其独立性随时间的变化呈先降后升的变化趋势，即患者出院时独立性较低，出院后提高。医护人员应关注患者出院时护理依赖状况，评估患者出院时可能存在的护理问题，结合患者实际及早实施出院准备计划[17]，给予辅导及支持，降低其护理依赖水平。独立性迅速上升组(C3)占28.4%，其独立性初始水平为4组中最低，但随时间变化独立性迅速上升。医护人员应关注此类患者术后3 d护理依赖状况，寻找此类患者术后早期护理依赖高的原因，把握护理依赖影响因素中的关键节点，使护理依赖的预防措施精准高效。独立性先升后降组(C4)占14.4%，其独立性随时间的变化先迅速上升后逐渐下降，出院后独立性较低。此类患者是延续性护理重点关注对象，医护人员应关注患者出院后护理依赖状况，可通过“医院-社区-家庭”三元联动模式[18]对患者出院后健康问题和健康需求进行持续关注和应对，确保患者由医院到家庭能够得到协调性和连续性的健康照护。其中，独立性先降后升组(C2)独立水平在出院时降低，独立性先升后降组(C4)在出院后1周降低，与老年共病手术患者术后独立性逐渐上升总趋势不一致，医护人员需早期识别并重点关注这两类患者，明晰不同类型发展轨迹的干预靶点，最大程度降低护理依赖水平，提高患者独立性。

3.4患者护理依赖发展轨迹类别的影响因素 ①本研究结果显示，与独立性稳步上升组(C1)相比，文盲、人均月收入≤2 000元、初次发病患者更易归于独立性先降后升组(C2)。C2类患者文化程度低且多数没有医学背景，医患信息不对称使患者出院过程中认为自己能力不足以理解医学知识做出决策，更愿意将决策权交给医护人员，依赖医护人员的指导与建议。在此基础上，患者家庭经济水平低下，既定疾病治疗、康复锻炼等决策难以得到良好支持，出院时存在悲观情绪，导致独立性较低。独立性先降后升组(C2)患者疾病初发，疾病手术经历作为一种心理应激会引发患者情感压力，患者出院时担心病情复发或加重，对疾病自我管理及突发状况应对缺乏信心，从而产生退缩和依赖心理[19]。医护人员需鼓励患者出院时积极参与决策，引导患者在提高疗效的同时选择费用相对较低的治疗方案；除生理健康外，医护人员还应关注患者心理状况，消除其焦虑情绪，提高患者独立性。②与独立性稳步上升组(C1)相比，年龄>80岁患者更易归于独立性迅速上升组(C3)。年龄是影响手术患者护理依赖的重要因素，年龄越大，患者术后早期发生护理依赖的风险越高。独立性迅速上升组(C3)患者年龄偏高且共病机体对手术耐受性差，导致术后并发症发生率较高。并发症发生不仅增加患者躯体痛苦，而且降低患者自我效能感，加重心理依赖。但随着住院期间患者机体功能修复及并发症及时处理，患者出院时心理依赖减弱，独立性逐渐增强。医护人员应密切关注高龄患者并及时处理术后并发症，给予患者全方位的关心和支持，尽早恢复其术后早期独立的自我照护能力。③与独立性稳步上升组(C1)相比，独居、重度共病患者更易归于独立性先升后降组(C4)。Fisher等[20]指出良好的家庭支持一方面可以为出院患者提供生活照护和信息支持，还可以降低患者负性心理反应，维持良好疾病体验。独居患者因缺乏家庭支持，出院后无法获得足够的生活照护和信息支持，在面对病情频繁复发或加重、自我疾病管理无效等问题时极易将其内化，产生疾病应对无力感，导致出院后独立性较低。研究显示，相较于无共病患者，共病患者护理依赖发生风险增加2.151倍，共病状态越显著的患者生活质量越差[21]。独立性先升后降组(C4)重度共病患者比例较高，老年人术后用药需求复杂，可能对药物的效果、不良反应及使用方式不够了解增加术后护理依赖发生，住院期间源于医护人员帮助其出院时独立性才逐渐增强。然而出院后部分患者对药物误解，认为只要服药便会好转，自行增加或减少用药，导致患者出院后重度共病状态缺乏有效管理，影响患者的躯体功能和日常活动能力[22]。因此，医护人员应重视对患者家庭支持和共病状况的评估，利用社区服务资源加强共病患者多重用药管理，为患者提供医院-社区-家庭一体化服务，减少出院后护理依赖发生风险。

4 小结

本研究于术后3 d、出院时及出院后1周调查老年共病手术患者护理依赖发展轨迹，运用潜变量增长混合模型拟合出独立性稳步上升、先降后升、迅速上升、先升后降4个类别。护理人员应有效识别患者所归属的护理依赖轨迹类别，明确各类别患者护理依赖发生的时间点并进行靶向干预，从而增强患者独立性。本研究仅考察了老年共病手术患者术后3 d至出院后1周护理依赖的发展轨迹，未调查患者术前护理依赖情况，未来可延长时间进一步研究患者护理依赖的动态变化趋势。