枸橼酸钠抗凝在重症血液净化中的抗凝效果和安全性
2022-05-11吴苏华梁国源谢如湖
吴苏华,梁国源,谢如湖
东莞市第八人民医院重症医学科,广东 东莞 523325
近年来,血液净化已成为重症医学科救治急性肾功能衰竭、急性心功能衰竭、肺水肿、急性中毒等重症疾病患者的重要方式之一[1-2]。血液净化是把患者的血液引出体外,通过特定的血液净化装置,去除患者血液中某些致病物质,从而净化患者血液达到治疗疾病的目的,通常包括血液透析、血液滤过以及血液灌流等[3]。而为了保证患者的血液净化顺利实施,抗凝治疗是重症血液净化中必不可少的步骤。随着医疗科技的进一步发展,目前临床对于重症血液净化抗凝治疗中抗凝剂选择品种众多,如普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等,但在重症血液净化抗凝治疗中采用枸橼酸钠进行抗凝治疗的研究相对较少[4]。本文主要探讨枸橼酸钠抗凝在重症血液净化中的抗凝效果和安全性,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年11月至2020年11月东莞市第八人民医院重症医学科收治的60 例需要进行血液净化的重症患者作为研究对象。纳入标准:①患者近期有活动性出血,如消化道出血、脑血管意外、产后出血等;②患者符合重症血液净化临床治疗指征[5]。排除标准:①精神或语言表达障碍者;②脑干出血患者;③合并有恶性肿瘤患者。按随机数表法将患者分为对照组和研究组各30例。研究组患者中男性18例,女性12 例;年龄40~78 岁,平均(60.38±5.06)岁;急性中毒3 例,急性肾损伤15 例,脓毒症12 例。对照组中男性16 例,女性14 例;年龄42~79 岁,平均(61.22±4.32)岁;急性中毒4 例,急性肾损伤16 例,脓毒症10例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,两组患者均知情并签署同意书。
1.2 治疗方法 两组患者均采取同样的血液净化机、同种方式的血液净化。将床边血液净化机调整好相应参数(即血液净化置换液速度设置为3 L/h,血流量设置为150~200 mL/min,均采用连续性静脉-静脉血液滤过CVVH 模式),让患者持续进行8~12 h 静脉-静脉血液净化治疗。对照组患者血液净化前静脉注射60~80 IU/kg 低分子肝素钙作为负荷量,再进行血液净化,治疗过程中,同时静脉端予以输注对抗剂量的鱼精蛋白,每4~6 h可追加半量低分子肝素钙。若肝素疗效较差,出现相关不良反应,需对症处理:①代谢迅速,肝素轻微过量,立即停用;②若严重过量,可用鱼精蛋白缓慢静脉注射予以中和;③若出现血肿,治疗过程中应及时更换注射部位;④若出现出血或出血严重时,应立即对患者输入血浆。研究组患者在进行血液净化时,动脉持续泵入4%枸橼酸钠(四川南格尔生物科技有限公司,浓度14%)198 mL/h,控制滤器后的游离钙离子浓度0.25~0.35 mmol/L;静脉端持续泵入10%葡萄糖酸钙注射液36 mL/h,控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35 mmol/L。治疗过程中对患者进行密切监护,一旦出现不良反应及时进行处理。
1.3 观察指标 (1)治疗效果:治疗两周后评估两组患者的抗凝治疗效果。显效:未出现凝血症状;有效:成束纤维凝血或部分凝血;无效:纤维凝血超过一半或严重凝血[6]。抗凝治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%;(2)生化指标和凝血功能:比较两组患者治疗前及治疗两周后的血液生化指标[血液酸碱度(pH)、实际离子钙(iCa2+)、血清钠(Na+)、碳酸氢根(HCO3-)、血清肌酐(Scr)],凝血功能[血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)]变化情况。所有患者采集空腹外周静脉血5 mL,以3 000 r/min 离心10 min,分离血清后测定pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr,并通过凝血初筛实验测定APTT、PT、TT;(3)不良反应:比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的抗凝治疗效果比较 研究组患者的抗凝治疗总有效率为97.67%,明显高于对照组的76.67%,差异有统计学意义(χ2=8.473,P=0.004<0.05),见表1。
表1 两组患者的抗凝治疗效果比较(例)
2.2 两组患者治疗前后的血液生化指标比较 治疗前,两组患者的pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的pH、iCa2+、Na+水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);但治疗后,两组患者的HCO3-水平明显升高,且研究组明显高于对照组,Scr 水平明显降低,且研究组明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组患者治疗前后的血液生化指标比较()
表2 两组患者治疗前后的血液生化指标比较()
注:与本组治疗前比较,aP<0.05。
2.3 两组患者治疗前后的APTT、PT、TT比较 治疗前,两组患者的APTT、PT、TT比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的APTT明显延长,且对照组明显长于研究组,研究组患者的PT、TT与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05),而对照组患者治疗后的PT、TT较治疗前延长,且对照组患者的PT、TT 明显长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组患者治疗前后的APTT、PT、TT比较(,s)
表3 两组患者治疗前后的APTT、PT、TT比较(,s)
注:与本组治疗前比较,aP<0.05。
2.4 两组患者不良反应比较 研究组患者的不良反应发生率为6.67%,明显低于对照组的23.33%,差异有统计学意义(χ2=4.087,P=0.043<0.05),见表4。
表4 两组患者的不良反应比较(例)
3 讨论
近年来,对急性肾功能衰竭等重症疾病患者采取血液净化治疗已成为危重症监护室常见方法之一。在血液净化过程中为了防止患者的血液在体外管路中凝固,会采取在血液净化的同时进行抗凝治疗,从而避免体外循环凝血所引起的患者血液丢失等情况的发生,从而提高患者血液净化的生物相容性[7-10]。可见血液净化过程中抗凝治疗的重要性。而目前临床对危重症监护室中血液净化的患者多采用低分子肝素进行抗凝治疗,此方法在一定程度上可有效提升血液净化的效果,改善患者预后[11]。但魏世雄等[12]研究表明,采用低分子肝素进行抗凝治疗会增加患者出血的危险性,危害患者的生命健康。因此为患者找到一种安全有效的抗凝治疗方式显得非常重要。
随着医疗科技进一步发展,枸橼酸钠抗凝治疗具有出血风险小、安全性高等优点,且由于枸橼酸钠主要适用于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向患者,因此枸橼酸钠抗凝治疗已成为重症血液净化新型选择之一[13-14]。枸橼酸钠抗凝治疗的工作原理为枸橼酸钠抗凝剂释放的枸橼酸根离子与患者血液中的Ca2+相结合,形成不易离解的可溶性络合物,使血液中Ca2+浓度降低,从而产生抗凝作用,而另一边通过静脉持续对患者输入Ca2+保证了患者体内的电解质平衡[15]。为了更好地探讨枸橼酸钠抗凝治疗效果,在本次研究中,将60 例需要进行血液净化的重症患者分为两组,一组采用低分子肝素进行抗凝治疗,另一组则采用枸橼酸钠进行抗凝治疗,对比分析两组患者治疗前、治疗两周后血液生化指标、凝血功能及不良情况发生率,并评估两组治疗效果。通过研究发现,治疗前两组患者pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 及APTT、PT、TT 比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者HCO3-水平较治疗前升高,Scr 水平较治疗前降低,且采用枸橼酸钠进行抗凝治疗后患者的HCO3-水平明显高于低分子肝素进行抗凝治疗患者,而采用枸橼酸钠进行抗凝治疗后患者的Scr水平明显低于采用低分子肝素进行抗凝治疗的患者,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,采用低分子肝素进行抗凝治疗患者APTT、PT、TT均较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05)。采用枸橼酸钠进行抗凝治疗患者APTT、PT、TT与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。采用枸橼酸钠进行抗凝治疗患者的APTT、PT、TT明显短于采用低分子肝素进行抗凝治疗患者,差异有统计学意义(P<0.05)。丁道银等[16]的研究表明,枸橼酸钠进行抗凝治疗能减轻患者出血的不良反应,本次研究结果发现采用枸橼酸钠进行抗凝治疗患者出血不良反应发生率明显低于采用低分子肝素进行抗凝治疗,造成这种现象的原因:采取枸缘酸钠进行抗凝治疗是一种连续性血液净化治疗方式,对患者的凝血功能影响小,能有效降低患者出血的风险,同时也有助于减少患者出现出血等不良情况。
本研究所取的样本量较小,今后在此方向的研究中可适当地增加样本量进一步研究。同时在本次研究中还发现,由于药代动力学特点,在严重肝功能受损的患者中,可通过调节枸椽酸钠的输入速度,同时适当增加iCa2+的输入量使得患者在血液净化治疗中电解质保持平衡,今后这也是枸椽酸钠进行抗凝治疗研究的重要方向之一。
综上所述,枸橼酸钠抗凝在重症血液净化中抗凝治疗效果好,且不良反应发生率低,安全性高,能帮助患者降低出血风险,改善凝血情况,提高血液净化效果。