精细化手术配合方案对腹主动脉瘤合并下肢深静脉血栓形成患者的临床疗效

李 双，苏兰君，于贵阳，陈晓峰

1 保定市第二中心医院手术室，河北 保定 072750

2 保定市第二中心医院导管室，河北 保定 072750

3 保定市第二中心医院心胸外科，河北 保定 072750

关键字：腹主动脉瘤；下肢；深静脉血栓形成；手术配合；临床疗效

腹主动脉瘤是以动脉粥样硬化为基础，导致腹主动脉局部出现薄弱、张力降低进而形成的不可逆性异常膨出或扩张[1-3]。腹主动脉瘤患者易合并心、脑血管疾病，下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）也是腹主动脉瘤围手术前期常见并发症[4-6]。下肢DVT是因静脉血液于下肢静脉血管内异常凝结，形成血栓进而阻塞下肢静脉导致血液回流障碍的一种疾病。当腹主动脉瘤合并下肢DVT会提高手术复杂程度，同时影响患者术后恢复。近年来，随着数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术的不断完善，腹主动脉瘤腔内隔绝术逐渐应用[7-8]，其具有微创、术后易恢复、安全性高等优势。而在腹主动脉瘤腔内隔绝术中提高手术配合的精细度对于腹主动脉瘤合并下肢DVT患者预后具有重要意义。保定市第二中心医院总结以往工作经验，制定出精细化手术配合方案，同时也为今后精细化手术配合方案的优化提供参考，因此本研究对精细化手术配合方案对腹主动脉瘤合并下肢DVT患者的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年1月保定市第二中心医院收治腹主动脉瘤合并下肢DVT患者临床资料。纳入标准：（1）符合《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》[9]和《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》[10]中相关诊断标准；（2）在本院接受腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗；（3）围手术期相关资料完整。排除标准：（1）合并意识障碍、精神系统疾病、心理功能障碍；（2）合并其他重要脏器严重病变；（3）合并出血性疾病；（4）原有下肢活动功能障碍。根据纳入与排除标准，共纳入178例腹主动脉瘤合并下肢DVT患者，根据手术配合方案不同将患者分为常规组和观察组，各89例。常规组中，男性68例，女性21例；年龄41~68岁，平均（54.56±5.78）岁；腹主动脉瘤直径3.1~5.6 cm，平均（4.69±0.58）cm。观察组中，男性67例，女性22例；年龄42~69岁，平均（55.04±5.89）岁；腹主动脉瘤直径3.2~5.9 cm，平均（4.71±0.61）cm。两组患者的性别、年龄、腹主动脉瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组采用常规手术配合方案：（1）术前对患者右侧颈部、会阴处、双侧腹股沟等进行备皮，更换患者衣服，取下可能影响手术操作的物品，如义齿、饰品等，留置导管；使用留置针于左上肢处建立静脉通道，并连接三通管；介入术手术室人员对其环境与全部器械进行消毒杀菌，对全部设备和器材进行术前核查，并按手术操作顺序摆放，核查监护设备是否可以正常使用，准备术中急救药品并妥善摆放。（2）术中患者进入介入手术室后，协助患者取仰卧位，将头偏向左侧，连接心电监测、呼吸机等，将导管、静脉通道等妥善安放；术中对患者的生命体征、尿量、双下肢皮肤颜色与温度、足背动脉搏动情况等进行密切观察，一旦发现问题，及时报告手术医师；配合手术医师打开介入手术包，充分显露患者手术位置，配合医师对术野行皮肤消毒、铺巾；配合麻醉医师行颈部局部麻醉；准备微穿刺鞘、输送鞘、C2管、导丝、滤器等手术器材，配合医师连接管外高压注射器，协助完成下腔静脉、双肾静脉造影检查；将下腔静脉滤器置入后拔出鞘管，对穿刺点行压迫止血及加压包扎；麻醉成功后提示医师行全身抗凝，同时记录肝素应用时间；准备手术所需的各型号血管鞘、血管缝合器、固定贴等手术材料，配合医师行双侧股动脉穿刺插管，辅助医师开展动脉瘤近端处的主动脉造影，于超硬导丝引导下将标记导管送达，连接管外高压注射器完成造影，根据医师测量结果准备所需支架。手术完成后，无活动性出血后局部加压包扎。（3）术后核查全部手术器材，填写相关单据；常规唤醒并观察患者术后临床表现，向患者讲解术后相关注意事项。

观察组在常规组的基础上采用精细化手术配合方案：（1）针对精细化手术配合方案组织培训，手术室全体人员进行研讨、学习与演练，对不足之处进行重新修订。（2）术前详细查阅患者病历和各项检查结果，然后至病房进行访视，了解患者个性化需求，同时解答患者疑问，安抚患者情绪，其余同常规组。（3）患者入室后立即主动与患者交流以缓解患者紧张情况，询问患者对室内温度、湿度的感觉并给予相应调整，帮助患者调整好位手术体位，根据患者实际需求加软垫进行保护，将患者双下肢上抬30°以促进下肢血液循环，连接好必要设备后主动询问患者体感并给予必要调整；术中观察这种体征及反应；当患者行全身抗凝时，认真记录同时每小时提示医师1次是否需要追加肝素，其余同常规组。（4）术后护送患者进入麻醉苏醒室，并将双下肢垫高30°以促进下肢血液回流，预防下肢DVT形成，苏醒室内留置时间延长5 min，整理患者衣服，唤醒患者后询问其体感，观察患者下肢、足背脉搏等情况，确诊无异常后护送患者回病房，与病房进行详细交接，强调患者的特殊情况并给予个性化术后管理措施等，其余同常规组。

1.3 观察指标及判定标准

统计并比较术前和术后1 d两组患者股静脉血流动力学指标[平均血流速度（velocity of mean，Vm）、收缩峰血流速度（peak velocity，Vp）]和心理状态；围手术期指标（手术时间和下床活动时间）；手术医师和麻醉医师对术中配合的满意度，以及术后患者满意度。通过彩色多普勒超声检查股静脉Vm、Vp。采用自拟调查问卷调查患者满意度，以不记名的形式进行填写，调查问卷具有良好信效度，根据调查问卷中所列各项条目给出满意与不满意。心理状态采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[11]进行评估；SAS评分≥50分、SDS评分≥53分提示存在焦虑或抑郁情绪，评分越高表示焦虑或抑郁情绪越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股静脉血流动力学指标的比较

术前，两组患者的股静脉血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的股静脉血流动力学指标均快于术前，且观察组患者的Vm和Vp均快于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者股静脉血流动力学指标的比较（cm/s，）

表1 手术前后两组患者股静脉血流动力学指标的比较（cm/s，）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝89）观察组（n＝89） t值 P值Vm 术前 21.22±2.13 21.20±2.11 0.063 0.950术后 25.68±3.21* 29.53±3.32* 7.865 ＜0.01 Vp 术前 30.64±3.50 30.59±3.48 0.096 0.924术后 37.48±2.36* 41.71±2.59*11.389 ＜0.01

2.2 心理状态的比较

术前，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的SAS和SDS评分均较术前改善，且观察组患者的SAS和SDS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者SAS和SDS评分的比较（）

表2 手术前后两组患者SAS和SDS评分的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

量表 时间 常规组（n＝89）观察组（n＝89） t值 P值SAS 术前 62.98±6.71 63.03±6.82 0.049 0.961术后 47.98±5.92* 33.82±4.34* 18.199 ＜0.01 SDS 术前 57.46±5.37 57.53±5.42 0.087 0.931术后 45.71±4.68* 32.74±3.81* 20.276 ＜0.01

2.3 围手术期指标的比较

观察组患者的手术时间和术后下床活动时间均短于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者围手术期指标的比较（h，）

表3 两组患者围手术期指标的比较（h，）

组别 手术时间 下床活动时间常规组（n＝89） 3.52±0.78 38.46±4.96观察组（n＝89） 3.21±0.71 31.87±3.42 t值 2.773 10.319 P值 0.006 ＜0.01

2.4 满意度的比较

观察组患者的手术医师、麻醉医师对术中配合的满意度及术后患者满意度均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术医师、麻醉医师对术中配合的满意度及术后患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

腹主动脉瘤是一种动脉血管病变，一旦瘤体发生破裂则具有较高的临床病死率[12-13]。腹主动脉瘤以动脉粥样硬化为致病基础，因此患者多合并全身动静脉病变[14-15]。其中下肢DVT为腹主动脉瘤常见合并症，也是其术后常见并发症[16-17]。下肢DVT可见患肢肿胀、疼痛等表现。下肢DVT主要由于患者动静脉病变而致血流速度减慢，使静脉内血液呈现高凝状态，或有静脉内皮损伤，导致促炎因子过高表达，启动血小板活性，从而形成下肢DVT[18-20]。而腹主动脉瘤合并DVT不仅会使手术难度增加，同时还会因术中血栓脱落经血液循环系统进入肺部诱发肺栓塞而危及患者生命。腹主动脉瘤合并下肢DVT增加了手术的复杂程度，从而对手术配合的要求更加严格。手术室人员须熟悉掌握手术步骤与配合内容。介入治疗也与常规外科手术不同，术中需要使用各种型号的导管、导线才能配合施术，因此要求手术配合人员熟练掌握各种型号导管、导线，以及使用时机等。

因此，本研究总结以往手术配合经验，制定了精细化手术配合方案。术前组织加强术中配合专项训练，增加术前访视，以更详细了解患者具体情况，对提高手术准备的详细度具有重要意义。手术麻醉可进一步加重患者的血液高凝状态，对于合并下肢DVT患者不利，因此，于术中采用上抬下肢的体位可有效促进患者下肢静脉血液回流。术前访视可以对患者进行麻醉前心理安抚，缓解患者负性情绪，提高患者配合度。术后适当延长苏醒室留置时间，能够更详细地观察患者病情。针对患者的具体术后情况与病房进行详细交接，能够提高术后恢复过程的管理精准程度，从而发挥促进患者术后恢复的作用。

本研究结果显示，术后观察组患者Vm和Vp快于常规组患者，差异有统计学意义，提示精细化手术配合方案能够进一步加快患者股静脉血流速度，增强患者血液循环。观察组患者SAS和SDS评分均低于常规组患者，差异有统计学意义，提示精细化手术配合方案能够有效缓解患者心理压力。观察组患者手术时间和术后下床活动时间均短于常规组患者，差异有统计学意义，表示精细化手术配合能够提高手术效率，缩短手术时间，从而为减少患者麻醉时间，减轻手术和麻醉对血流动力学的影响，促进患者术后恢复。同时观察组手术医师、麻醉医师对术中配合的满意度及术后患者满意度均高于常规组，差异有统计学意义，提示精细化手术配合方案能够提高医患双方对于手术室工作的满意度。

综上所述，精细化手术配合能够缩短患者腹主动脉瘤合并下肢DVT患者治疗的手术时间，促进患者术后恢复，加快患者股静脉血流速度，缓解患者心理压力，从而提高医患双方的满意度。