主动脉腔内修复术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者的效果及预后

陈鹏操，刘 辉，张 凡，秦 帅，高 磊，张 超，赵圆圆，高维梁

临汾市中心医院心脏大血管外科，山西 临汾 041000

主动脉夹层（aortic dissection，AD）也称AD动脉瘤，是由各种诱因所致主动脉的内膜破裂，使循环血液渗流至主动脉的夹层中形成血肿的一种病变[1-3]。AD以50岁及以上中老年人群为主要发病群体，以冠心病、高血压或动脉硬化等为发病基础[4-6]。近年来，随着中国高血压、冠心病等发病率不断上升，AD的发病率亦有所增多趋势[7-8]，AD病情危重被临床称为“人体不定时炸弹”[9]。依据病变的位置、范围可采用DeBakey分类法将其分为Ⅰ~Ⅲ型[10]，其中Ⅲ型的治疗较为困难，既往多使用体外循环支持下开胸术治疗，但手术具有难度高、患者损伤大等缺点，术后易出现肺出血、吻合口出血、截瘫等严重并发症，临床病死率较高。近年来，介入治疗逐渐应用于DeBakeyⅢ型的AD患者治疗中，而主动脉腔内修复术属于临床上常用的介入术式，具有创伤小、术后易恢复、疗效确切及病死率低等优势。鉴于此，本研究探讨主动脉腔内修复术治疗DeBakeyⅢ型AD患者的临床疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2021年1月临汾市中心医院收治的DeBakeyⅢ型AD患者的临床资料。纳入标准：（1）经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查后确诊为DeBakeyⅢ型AD；（2）相关资料完整；（3）就诊时可见背部疼痛、急性胸痛等；（4）接受主动脉腔内修复术治疗；（5）完成至少6个月的术后随访。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并先天性主动脉解剖结构异常；（3）既往有严重肝、肺、肾功能不全；（4）因血管迂曲严重、狭窄度过高、严重钙化等而致输送器无法通过中转开胸术治疗。根据纳入与排除标准，最终纳入96例DeBakeyⅢ型AD患者，其中男性62例，女性34例；年龄40~74岁，平均（56.96±6.85）岁。

1.2 方法

根据术前CTA检查结果选取适当的置入支架型号、数量、规格，支架直径应大于AD近端主动脉直径的10%~20%，长度以160~200 mm为宜。术前常规禁食、备皮、留置尿管，于术前6 h补充1000 ml的37 ℃液体（0.9%氯化钠注射液250 ml+饮用水750 ml），以达到水化效果，但要避免温差刺激。患者采取平卧位，以Seldinger法行股动脉穿刺，到达升主动脉后行主动脉造影，详细观察AD的真、假腔，裂口位置、形态等。全身麻醉起效后，于无假腔侧的腹股沟处作一个长3~5 cm的纵向切口，充分暴露股总动脉，置入导管，观察导管确定进入主动脉的真腔，视患者的具体情况将置入物推送至主动脉弓。缓慢静脉推注硝普钠，使血压维持在80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），缓慢撤出置入物的外鞘管释放支架，并将支架固定于主动脉壁处。再行CTA观察支架的贴壁情况与内漏情况，检查脏器的分支血管受累情况，均正常时缝合切口。术后入复苏室给予心电监护，再次行水化处理，常规行凝血检查、血常规检查、肝肾功能检查等，无异常者术后10 d可拆线。

1.3 观察指标及随访

统计患者的术中情况，包括手术时间、术中出血量、支架直径。术后7 d行CTA复查，未见对比剂经破裂真腔口进入假腔为完全隔绝，仍可见对比剂经破裂真腔口进入假腔内为内漏。比较患者手术前后假腔的近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径及主动脉CTA三维重建中的假腔容积、假腔长度的变化。观察术前、术后7 d血清炎性因子水平[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]及血清相关指标[D-二聚体（D-dimer，D-D）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）]。术后随访6个月，观察患者的预后情况，包括支架位置是否出现位移、有无支架相关并发症、假腔情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

一次性完全隔绝率为87.50%（84/96），其余12例患者经球囊扩张挤压增加1枚短段支架等处理后实现完全隔绝。手术时间0.82~1.20 h，平均（1.01±0.19）h；支架直径30~44 mm，平均（34.75±2.99）mm；术中出血量53.08~80.65 ml，平均（67.73±6.65）ml。

2.2 术前、术后血清学指标的比较

术后D-D、CRP、TNF-α、IL-6、MMP9水平均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术前、术后AD患者血清学指标的比较（）

表1 术前、术后AD患者血清学指标的比较（）

?

2.3 术前、术后主动脉CTA指标的比较

术后，假腔的近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径均小于术前，真腔的近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径均大于术前，主动脉CTA三维重建中的假腔容积、假腔长度均小于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术前、术后AD患者主动脉CTA指标的比较（mm，）

表2 术前、术后AD患者主动脉CTA指标的比较（mm，）

时间 近端破口水平 膈肌水平最大直径 瘤体最大直径 三维重建真腔 假腔 真腔 假腔 真腔 假腔 假腔容积 假腔长度术前（n＝96） 23.16±3.6214.32±1.4319.22±2.27 15.4±1.54 24.40±3.4419.92±2.45 163.93±13.00 29.18±2.82术后（n＝96） 31.04±2.04 6.62±0.6726.78±1.43 5.76±0.89 32.28±3.22 9.54±1.09 53.22±4.99 15.37±1.49 t值 18.110 45.935 28.407 48.657 14.752 40.088 78.305 48.593 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 术后并发症发生情况

切口感染1例，肺感染4例，肝肾功能异常6例，不明原因发热2例，心房纤颤2例，并发症发生率为15.63%（15/96）。

2.5 预后情况

术后随访6个月，支架位置良好未见位移，无支架相关严重并发症，复查假腔内仍可见对比剂4例，但无需手术治疗，预后良好率为95.83%（92/96）。

3 讨论

AD是一种以高血压为致病基础的血管病变，随着中国社会老龄化结构的加深，以及高血压发生率的上升，AD的发病率亦呈现出逐渐升高的趋势[11-13]。主动脉为人体的一条主干血管，管腔内血流量丰富且承受心脏的压力，一旦出现内膜撕裂，如未能得到及时有效的治疗则可能发生破裂而导致死亡[14-16]。AD的诱因较为复杂，多与主动脉中膜结构异常改变、血流力学的异常改变等相关。先天性血管畸形、特发性的主动脉中膜退行性病变及马方综合征等均可诱发AD，另外高血压、妊娠高血压等均可成为高危因素。根据DeBakey法将AD划分为Ⅰ~Ⅲ型，Ⅰ型从主动脉的近端开始，至头臂血管以下；Ⅱ型与Ⅰ型为同一起点但仅累及升主动脉；Ⅲ型则起始于降主动脉左锁骨下方动脉开口以下，累及范围较大，治疗难度较高。Ⅲ型AD主要通过手术进行治疗，但常规手术操作难度高，术后并发症较多，术后疗效欠佳。随着微创介入治疗技术的不断发展，主动脉腔内修复术逐渐应用于Ⅲ型AD的治疗当中。介入治疗虽然极大地缩小了手术创伤范围，但其术后仍有一定的并发症发生率，目前尚无完全杜绝的方法。介入手术治疗的成功以术前精准评估病变段血管情况，选择适宜的置入器材为关键点，因此术前CTA对介入手术至关重要。CTA具有扫描范围大、扫描时间短、重建效果等优势[17-18]，术前行CTA应详细观察主动脉弓上方5 cm至股动脉水平位置的全部情况，涵盖破裂口与左侧锁骨下方动脉间及其主动脉的具体情况，同时应注意辨别内膜瓣的走行特征，以便选取最适宜的支架直径。

本研究结果显示，一次性完全隔绝率为87.50%，提示主动脉腔内修复术治疗DeBakeyⅢ型AD疗效确切，通过术中再次行CTA能够明确手术疗效，及时给予相应干预能够有效提高治疗效果。本研究结果显示，术中平均出血量为（67.73±6.65）ml，易诱发术后凝血应激反应，增加支架相关血栓、术后静脉血栓发生风险，应注意给予相应的预防性治疗。D-D为反映凝血功能的重要血清标志物，本研究结果显示，术后患者D-D水平显著下降，提示通过手术治疗及术后抗凝治疗等措施能够有效抑制患者术后的应激高凝状态。CRP、TNF-α、IL-6为临床上常用的血清促炎因子，具有促进炎性反应的作用，DeBakeyⅢ型AD累及范围大，易诱发较为严重的炎性反应，加之手术切口与介入操作可进一步增加炎性反应程度。本研究结果显示，患者术后CRP、TNF-α、IL-6显著下降，提示患者通过介入手术治疗病情得到有效控制，炎性反应随之下降。MMP9具有降解细胞外基质、重塑细胞外基质的作用，可增加AD破裂的发生风险。本研究结果显示，术后患者MMP9出现大幅降低，说明主动脉腔内修复术通过控制患者AD病情能够有效抑制MMP9的过高表达。本研究结果显示，术后并发症发生率为15.63%，预后良好率为95.83%，与钟汝核等[19]、朱亮等[20]研究结论相近。本研究结果显示，术后近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径的假腔均较术前缩小，真腔均较术前扩大，三维重建中可见假腔容积、假腔长度均有所缩小，提示主动脉修复术治疗DeBakeyⅢ型AD疗效确切，能够有效缩小假腔、扩大真腔。

综上所述，主动脉腔内修复术治疗DeBakeyⅢ型AD的效果较好，能够有效改善患者的血液高凝状态，减轻炎性反应，抑制细胞外基质降解，且预后情况较为理想。