腹主动脉瘤腔内修复术封闭单侧髂内动脉后相关并发症发生的危险因素

仲 伟，李冈栉，陈 开

1遂宁市中心医院心血管外科，四川 遂宁 629000

2川北医学院附属医院血管外科，四川 南充 637000

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）指AAA样扩张超过其正常直径50%以上或直径超过3 cm以上的一种退行性病变[1]，一旦破裂，病死率高达90%，治疗方法包括传统外科开放手术（open surgical repair，OSR）和腔内修复术。自Parodi等[2]于1991年完成首例AAA的腔内修复术以来，腔内修复术以手术创伤小、术中失血量少、术后恢复快等优点在全世界广泛应用[3]。腔内修复术已逐渐成为AAA的一线治疗方法，尽管腔内修复术治疗AAA的疗效显著，但相关并发症及远期疗效等问题仍不可忽视[4-5]。AAA常合并髂动脉瘤，包括髂总动脉（common iliac artery，CIA）瘤和髂内动脉（internal iliac artery，IIA）瘤，因锚定区较短或合并IIA瘤等原因，在行腔内修复术时常需封闭一侧或双侧IIA[6-8]。IIA作为盆腔脏器的主要供血动脉，当封闭一侧或双侧IIA时，可能导致一系列盆腔脏器缺血的相关并发症，如臀部疼痛、臀肌跛行、勃起功能障碍、排便习惯改变及便血等，严重影响患者的生活质量[9-10]。因此，为了减少相关手术并发症的发生，提高手术效果，本研究探讨AAA患者行腔内修复术封闭单侧IIA后导致相关并发症发生的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月至2018年10月遂宁市中心医院及川北医学院附属医院收治的肾下型AAA患者的临床资料，所有患者均行AAA腔内修复术封闭一侧IIA。纳入标准：（1）术前腹部血管三维重建计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查结果提示具有行腔内修复术治疗的血管解剖条件（AAA近端瘤颈长度＞15 mm）。（2）腔内修复术中均封闭一侧IIA，术前未行IIA预防栓塞。（3）术前无盆腔脏器缺血等相关症状，如臀肌跛行、勃起功能障碍等，术前无便秘、便血等病史。排除标准：（1）复杂AAA（瘤颈严重成角＞60°、IIA闭塞或腹主动脉分支血管严重破坏）。（2）破裂AAA。（3）选择行开放手术治疗的AAA。根据纳入、排除标准，最终共纳入73例行AAA腔内修复术封闭单侧IIA的肾下型AAA患者，中位术后住院时间为8（4，17）d。按照是否出现并发症将患者分为并发症组（n＝28）和无并发症组（n＝45）。两组患者术前年龄、性别、吸烟史、饮酒情况、是否合并高血压、是否合并糖尿病、胆固醇水平、甘油三酯水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的术前临床特征

1.2 方法

通过电子病历系统提取患者的临床资料，调取患者手术前后CTA图像及术中数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）图像。根据术前、术中及术后影像资料，测量相关数据并记录IIA封堵情况，图像的测量及评估均由同一名影像专业医师完成。全面收集患者的一般人口学资料、病史（高血压、糖尿病等）、合并症情况、实验室指标、影像学特征及并发症（臀肌跛行、勃起功能障碍、排便习惯改变、便血）发生情况等。收集患者术后随访的影像资料，详细记录门诊记录及电话随访等相关资料。分析腔内修复术封闭单侧IIA后导致盆腔脏器缺血等相关并发症发生的影响因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验Fisher确切概率法。根据单因素分析结果及临床意义选取变量进行多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况

73例行AAA腔内修复术封闭单侧IIA的肾下型AAA患者中，有28例患者出现盆腔脏器缺血等相关并发症，其中，臀肌跛行患者20例，勃起功能障碍患者4例，排便习惯改变患者14例，便血患者3例。73例患者均未出现臀肌坏死、截瘫，以及下肢缺血、坏死等严重并发症。

2.2 腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生影响因素的单因素分析

两组患者的术中内漏发生情况、术前AAA瘤体直径、术前右侧CIA直径、术前左侧CIA直径、术前封闭侧髂内动脉（closed internal iliac artery，CIIA）直径、术前未封闭侧髂内动脉（not closed internal iliac artery，NCIIA）直径、术前肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）入口直径、术前CIIA与NCIIA直径比值、术前CIIA分支数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术中封闭左侧IIA、术前股深动脉升支缺失、术前NCIIA分支数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生影响因素的单因素分析

2.3 腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素及术前NCIIA直径纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，术中封闭左侧IIA、术前NCIIA分支数＜3支、术前股深动脉升支缺失均是腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生的独立危险因素。（表3）

表3 腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生影响因素的多因素分析

3 讨论

近年来，AAA的发病率呈升高趋势，其与高血压、高血脂家族史及长期吸烟的关系明确，并且AAA常合并髂动脉瘤[11-12]。研究表明，亚洲人的肾动脉开口至CIA分叉处的腹主动脉长度及CIA长度均明显短于欧洲人[13-14]，这可能是导致亚洲人发生AAA更容易累及CIA的原因之一。另一种情况是即使AAA仅累及CIA分叉处（Schumacher分型为ⅡC型），也可能因CIA长度过短导致远端锚定区不足，被迫将支架延长至髂外动脉，从而封闭IIA以达到稳定支架的作用[7-8]。本研究结果表明，术中封闭左侧IIA、术前NCIIA分支数＜3支、术前股深动脉升支缺失是AAA行腔内修复术封闭单侧IIA后发生相关并发症的独立危险因素。

IIA与SMA及肠系膜下动脉发出的分支血管构成盆腔侧支循环，对盆腔和脊髓的血供起着至关重要的作用。IIA左右对称，双侧IIA各自发出分支血管，分别供应盆腔脏器、盆壁及臀部血供，与大脑优势半球一样；不同侧IIA也存在优先供血侧。本研究对73例行AAA腔内修复术封闭一侧髂内动脉的肾下型AAA患者进行分析发现，术中封闭左侧IIA发生盆腔脏器缺血等相关并发症的概率是术中封闭右侧IIA的6.776倍，因此，左侧IIA可能是盆腔脏器的优势供血动脉，术中封闭左侧IIA可以作为腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生的独立危险因素，与栾景源等[15]的研究结果一致。

Yamaki等[16]对IIA分支情况进行了解剖分型，包括A型[IIA分为臀上动脉及臀下阴部干（由臀下动脉和阴部内动脉构成）]、B型[IIA分为阴部内动脉及臀干（臀上动脉和臀下动脉）]、C型[IIA直接发出臀上动脉、臀下动脉和阴部内动脉]、D型[IIA分为臀下动脉及臀上阴部干（由臀上动脉和阴部内动脉构成）]。本研究通过对73例患者的术前CIIA和NCIIA分支情况进行分析后发现，术前NCIIA分支数＜3支是腔内修复术封闭单侧IIA后相关并发症发生的独立危险因素。IIA由CIA发出，至坐骨大孔水平发出前干和后干，前干发出臀下动脉、阴部内动脉、闭孔动脉、膀胱上动脉及膀胱下动脉，供应盆腔脏器，后干发出髂腰动脉、骶外侧动脉和臀上动脉，供应盆壁和臀部[17-18]。盆腔中IIA分支血管越丰富，发生盆腔脏器缺血的可能性越小。

Iliopoulos等[19]的研究发现股深动脉升支对臀肌侧支循环的建立起着重要作用，且同侧股深动脉分支提供了比对侧更为重要的侧支循环通路；股深动脉病变或者股深动脉升支血管缺乏将对盆腔侧支循环造成影响。Lin等[20]的研究中也提到当患者合并股深动脉升支病变时，盆腔缺血的发生风险会相应增加。本研究发现，股深动脉升支缺失是腔内修复术手术封闭单侧IIA后发生相关并发症的独立危险因素，因此，可以根据术前股深动脉升支是否缺失来评估和预测术后发生盆腔脏器缺血等相关并发症的风险。

对于术前评估出现并发症风险较大或者需要封闭双侧IIA的患者，可以采取保留或重建IIA的手术方式，包括腔内修复术手术联合外科旁路重建IIA手术、杂交手术及腔内IIA重建技术等[21-23]。但是，目前尚无循证医学证据证明上述保留或重建IIA技术的远期疗效，此外，保留IIA的手术方式增加了手术的复杂性及费用，因此，在手术方式的选择上，应根据患者日常活动量对运动能力的需求作出最佳选择[23]。

综上所述，术中封闭左侧IIA、术前NCIIA分支数＜3支、股深动脉升支缺失是AAA行腔内修复术封闭单侧IIA后发生相关并发症的独立危险因素。在选择封闭不同侧IIA时，优先选择保留左侧IIA，可能更有利于减少术后并发症的发生。可以通过评估术前NCIIA分支数和股深动脉升支是否缺失来预测腔内修复术封闭单侧IIA后发生相关并发症的风险。