射频消融联合无水乙醇治疗Klippel-Trénaunay综合征患者下肢边缘静脉的疗效

周金榜，郭正团，谢 崇，蔺卫龙，杨伟家，王怀杰

西安国际医学中心医院小儿外科，陕西 西安 710010

Klippel-Trénaunay综合征（Klippel-Trénaunay syndrome，KTS）是一种罕见的混合型低流速脉管畸形，包括毛细血管畸形、淋巴管畸形和静脉畸形[1]。KTS中的静脉畸形是指特征性的下肢外侧皮下主干静脉畸形，多数文献中称之为边缘静脉，也称之为Servelle静脉、外侧静脉、外侧边缘静脉等[2-4]。边缘静脉无瓣膜，为静脉反流通道[5]，可导致持续的下肢静脉高压。随着年龄增长，可能出现静脉曲张、湿疹、出血、溃疡、血栓性静脉炎、血栓或静脉石形成和肺栓塞等并发症[3,6]。研究显示，肢体增粗也可能与边缘静脉导致的持续慢性静脉高压有关[1]。因此，KTS治疗中消除边缘静脉引起的反流至关重要。近年来的文献报道，腔内激光治疗和射频消融（radiofrequency ablation，RFA）可安全有效治疗静脉曲张、静脉畸形和边缘静脉等静脉疾病[7-13]。但光纤和射频导管的物理作用范围有限，可能会残留大量未闭塞的穿支或属支。研究显示，单纯热消融后穿支再通率可高达40%[14]。热消融静脉再通还可诱发KTS中血管新生[15]。无水乙醇属于液体栓塞剂，流动性强，血管内弥散性好，可到达热消融范围之外的穿支或侧支，与RFA联合使用优势互补，可闭合边缘静脉主干及细小属支[16]。目前，尚无文献报道RFAE治疗边缘静脉。因此，本研究旨在初步评价RFAE治疗KTS患者下肢边缘静脉的安全性和疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2020年10月于西安国际医学中心医院接受RFAE治疗的KTS患者的临床资料。纳入标准：经体格检查、彩色多普勒超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）等确诊为KTS，深静脉存在且通畅。排除标准：边缘静脉较细，无法行腔内导管治疗或RFA；股静脉缺如。根据纳入与排除标准，最终纳入13例KTS患者，男性9例，女性4例；年龄11个月~47岁，中位8.83岁，具体一般资料见表1。

表1 RFAE治疗KTS患者的一般资料

1.2 治疗方法

术前1 d，根据体格检查、彩色多普勒超声、MRI、MRV辅助定位，标记边缘静脉的走行、范围及与大隐静脉、深静脉的主要交通处。局限性血管内凝血（localized intravascular coagulopathy，LIC）患者，术前至少应用7 d依诺肝素（100 U/kg，皮下注射，2次/天；或150 U/kg，皮下注射，1次/天）。

RFAE手术于患者气管内插管全身麻醉下在介入手术室/杂交手术室进行，患者采取仰卧位。首先穿刺患侧足背静脉网行下肢顺行静脉造影，再次检查边缘静脉走行、范围，与深静脉及大隐静脉交通引流的关系，并确认深静脉的通畅性。若发现坐骨静脉，不予以治疗。必要时稍变动患肢体位，利于更好地暴露以进行穿刺，总体治疗策略为RFA与无水乙醇栓塞相结合，由肢体近端至远端，分段治疗。从边缘静脉的最远端即足背外侧静脉入路置入6 F或7 F血管穿刺鞘后，引入相应直径的射频导管，尽量引至最近端。避免进入股深静脉、臀静脉或髂内静脉，始终保持导管尖端可触及。

RFA治疗前，于边缘静脉沿导管走行区皮下注射生理盐水或乳酸林格液以保护皮肤。若使用CR45i导管，可在邻近部位另穿刺引入5 F造影导管，与CR45i导管置于同一静脉腔内，用作复查造影和无水乙醇注射途径。CR45i导管每次作用6 s，功率25 W，闭合长度5 mm。必要时可重复进行，视血管直径而定。同步后退造影导管和CR45i导管，确保造影导管始终位于消融段近端并保持一定距离，避免消融段与造影导管重叠。每次后退5 mm，再继续下一段治疗。每后退5~10 cm，即经造影导管注入少量造影剂复查血管闭塞情况，并注射1~2 ml无水乙醇。也可经皮穿刺或CR45i导管穿刺鞘进行造影和无水乙醇注射，如经穿刺鞘进行造影和无水乙醇注射，需使用6 F穿刺鞘。（图1）

图1 RFAE治疗左下肢边缘静脉的手术过程

使用Medtronic公司RFA导管，每次作用20 s，温度120 ℃，闭合长度7 cm。必要时重复进行，视血管直径而定。每次后退6.5 cm，再继续下一段治疗，如此重复上述步骤。每后退6.5 cm，即经RFA导管注入少量造影剂复查血管闭塞情况，并注射1~2 ml无水乙醇，使用7 F穿刺鞘。（图2）

图2 RFAE治疗右下肢边缘静脉的手术过程

1.3 RFAE注意事项和随访

治疗过程中，避免导管消融段直接作用于腓骨头处边缘静脉，以免造成腓总神经损伤。射频导管无法到达的部位或靠近腓总神经处，采用无水乙醇治疗。无水乙醇总量0.5~1.0 ml/kg，成人不超过50 ml。手术过程中，监测生命体征变化。无水乙醇注射后，心率明显增快者停止操作，待心率恢复至基线水平再继续治疗。

术后常规使用弹力绷带自足背向上梯度加压1周，促进血管贴合；术区持续冰敷24 h时减轻水肿；静脉补液充分水化并碱化尿液，防止发生血红蛋白尿和造影剂引起的肾损害。

手术相关并发症根据欧洲心血管介入放射学会（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）分类系统进行分级[17]。

术后随访3~10个月，包括体格检查、超声、MRI或静脉造影检查，评估边缘静脉闭合情况，残留脉管畸形待后续采用无水乙醇±其他硬化剂治疗。

2 结果

共治疗13条边缘静脉，静脉造影证实深静脉均通畅。优先治疗边缘静脉，伴发脉管畸形则在造影下注射无水乙醇±其他硬化剂（聚多卡醇和博莱霉素或平阳霉素）进行硬化治疗或待后续治疗。

术中，无病例出现肺动脉高压和低氧血症。1例患者术后出现肉眼血尿（血红蛋白尿）（CIRSE 1级）；1例出现皮肤坏死/溃疡，创面面积小于0.5 cm，愈合后形成瘢痕而无功能障碍（CIRSE 1级）。术后无病例出现腓总神经损伤。

RFAE治疗后随访3~10个月，体格检查和影像学检查示边缘静脉完全闭合12条，部分闭合1条，该例患者前期接受了边缘静脉内大量弹簧圈填塞（非致密填塞）。无病例出现肺动脉栓塞或深静脉血栓形成等并发症，无深静脉受损征象，未发生严重并发症。

3 讨论

KTS是一类复杂的先天性混合性脉管畸形，边缘静脉系统为其特征性的静脉畸形，随着年龄增大，下肢静脉压逐步增高，静脉血流动力学异常随之加重，可能出现静脉瘀滞、LIC、慢性静脉高压、溃疡、血栓形成及慢性肺栓塞等并发症。因此，有学者推荐早期治疗边缘静脉，从而降低这些并发症的发生风险[7,11]。因上述风险随年龄增长而增加，结合文献，建议1~6岁开始治疗边缘静脉。

边缘静脉的外科治疗方法包括剥脱、切除和结扎[1,3,5]。边缘静脉质脆，管壁中膜有缺陷或缺如，穿支较多，通常较大且质脆，管壁也常被密集且发育不良的淋巴组织浸润，剥脱和切除通常出血较多[3]。如伴有淋巴管畸形或淋巴水肿，则切除较为困难，且效果欠佳[3,7]。特别是毛细血管畸形区域，密集的属支/穿支会大量残留，后续的治疗变得更加困难。

边缘静脉位于下肢外侧皮下浅层，常与大隐静脉、深静脉或髂内静脉交通[11]。单纯使用无水乙醇治疗边缘静脉时，需采取适当的边缘静脉流出道阻断方法，以降低其回心速度并减少正常静脉损伤的发生风险。阻断方法包括人工压迫、弹簧圈栓塞、经皮结扎、止血带加压和靶血管周围注射肿胀液等。因此，经静脉无水乙醇治疗边缘静脉时具体方法呈高度个体化，需根据边缘静脉不同的交通引流类型采取相应的治疗策略。而与RFA联合使用后，注射无水乙醇时不必阻断流出道，因静脉腔内RFA治疗时其流出道自会随之闭塞。

研究显示，RFA可安全有效治疗静脉曲张、静脉畸形和边缘静脉等静脉疾病[7-13]。然而，RFA仅适用于较粗的边缘静脉主干，无法有效闭塞深筋膜及细小而密集的穿支。因物理直径的限制，其仅能闭塞大于导管本身直径的静脉，这可能也是穿支再通率较高的重要原因。研究显示，热消融后穿支再通率可超过40%[14]，热消融静脉再通还可诱发血管新生[15]。无水乙醇作为液体硬化剂，流动性好，对血管的破坏性强，可闭塞静脉主干、属支/穿支及潜在的侧支，但单次使用的最大剂量不超过1 ml/kg（成人不超过50 ml）。如边缘静脉主干粗大而单独使用无水乙醇，因单次治疗的血管长度有限，导致患者治疗次数增加。若将RFA与无水乙醇联合使用，则可在RFA闭塞较粗血管的基础上，通过无水乙醇破坏细小血管和残留管腔而降低再通率，同时显著减少无水乙醇用量而降低相关并发症，并减少治疗次数。经RFA治疗后，静脉管腔并不会立即完全闭塞，而是变得纤细，在数分钟后闭塞而不再显影。RFA治疗后注入少量无水乙醇即可闭塞较长段潜在的残留管腔及侧支，边缘静脉的流出道亦会有效闭塞，降低深静脉损伤的发生风险。

本研究中部分股浅静脉纤细患者，经边缘静脉治疗后出现股浅静脉变粗现象。波士顿儿童医院《KTS临床实践指南》中提出假说[18]，闭合扩张（边缘）静脉可能会将下肢静脉血流转流入深静脉系统并促进静脉发育，改善血流动力学。闭塞边缘静脉后，发育不良的深静脉（非深静脉缺如）可自发增粗，甚至可接近正常的直径，该现象首次由Mattassi等[5]报道，称为“静脉血重流”（rerouting），其他作者也证实了这一观点[6]。

近期有关边缘静脉腔内激光治疗和RFA治疗的研究中，患者均于围手术期和术后接收常规预防性抗凝治疗[7]。本研究中，只有伴LIC的患者接受了围术期预防性抗凝，未出现深静脉血栓形成的可能原因为（1）RFA直接作用的为边缘静脉主干，而非真正的深静脉；（2）边缘静脉位于下肢外侧皮下，距离股静脉或坐骨静脉主干较远；（3）注射无水乙醇时，边缘静脉与深静脉的交通支已闭塞，因此无水乙醇并非直接注射入深静脉；（4）深静脉直径增加和血流增多也具有抗血栓形成作用。

Uller等[7]报道的RFA治疗边缘静脉病例系列中，1例出现了腓总神经损伤，随访中感觉功能完全恢复，但踝关节的背屈功能仍未完全恢复，该文献中RFA治疗并未使用麻醉肿胀技术，而是直接在皮肤表面用水冷却的方式保护皮肤。边缘静脉走行于腓骨头外侧略偏后，与腓骨头距离较近，RFA热损伤可能导致腓总神经受损。因此，建议常规使用麻醉肿胀技术增加腓骨头与边缘静脉的距离，并在直接消融该处时再次补充麻醉肿胀液，以有效保护腓总神经。另外，为进一步降低该风险，本研究RFA治疗时跳过了腓骨头处，避免直接消融腓总神经，并于此段腔内注射少量无水乙醇。本研究中的RFAE为物理热消融与无水乙醇化学消融的结合技术，疗效会优于单纯热消融，降低了穿支/属支的再通率，但这需要进一步的前瞻性对比研究进行评估。

本研究仍存在一定的局限性，理想的KTS疗效评价应包括主观即症状、体征、客观影像、肢体功能和生活质量评分等方面。本研究的疗效评价目标仅为边缘静脉主干的闭合，且未比较RFAE与单纯热消融技术的疗效。边缘静脉主干闭合后，残留的属支和伴发脉管畸形仍需进一步治疗，包括无水乙醇栓塞和其他硬化剂治疗。KTS中的毛细血管畸形和微囊型淋巴管畸形仍为目前较为棘手的难题。

综上所述，物理热消融与无水乙醇化学消融相结合的RFAE技术可安全、高效地闭合KTS中的边缘静脉系统。