康复医学科病案首页缺陷分析及干预策略

刘 丽 王 森 胡 丹

同济大学附属养志康复医院 上海 201619

随着现代生活质量和医疗水平的提高，人们对康复的期望愈来愈强，康复医学在现代医学中的地位日益提高[1]。准确、规范填写康复医学科病案首页，提升病案首页质量在重点病种医疗质量的标准化、信息化、规范化管理中起着尤为重要的作用[2]。2019年5月31 日,国家卫生健康委发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版) 》，指导全国开展绩效考核工作。在国家发布的55项三级指标中， 有7项考核指标来源于住院病案首页。住院病案首页数据质量直接影响医院的排名和医保资金的赔付情况[3]。本文对某重点康复专科医院康复医学科2020年1月1日—2021年12月31日1 655份住院病案首页质量进行剖析，分析缺陷原因并提出干预策略，不断提升病案首页的数据质量。现报道如下。

1 资料与方法

由2名高年资的主治医师和3名编码师组成复核小组，采用回顾性分析的方法，提取某重点康复专科医院康复医学科2020年1月1日—2021年12月31日期间的出院病案1 655份，对158份(占病案总数的9.55%)缺陷病案进行分析，共同探讨干预策略。

2 结果

2.1 主要缺陷汇总

回顾分析1 655份病案中158份病案首页存在缺陷，其中主要诊断选择错误58份，编码遗漏32份；未使用合并编码28份，入院病情选择错误23份，笼统编码11份，离院方式选择错误6份，见表1。

表1 主要缺陷汇总

2.2 主要缺陷原因分析

分析158份住院病案首页缺陷原因，结果显示临床医师缺乏病案专业知识59份；编码员未熟练掌握编码规则36份；编码员缺乏责任心33份；编码员、临床医师、治疗师缺少沟通30份，见表2。

表2 主要缺陷原因

3 影响因素分析

3.1 主要诊断选择错误

统计结果显示，主要诊断选择错误58份病案，比例为3.50%，是占比最高的缺陷。例1，患者本次住院的目的是治疗痉挛性截瘫的临床表现，主要诊断编码：G09(脊髓炎后遗症)，其他诊断编码G82.1(痉挛性截瘫)。缺陷原因：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因，编码时就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现；当住院目的是治疗瘫痪的临床表现时，G81～G83这些编码作为主要编码[4]。该病例此次住院的目的是治疗痉挛性截瘫的临床表现，痉挛性截瘫应作为主要诊断。修正后的主要诊断编码G82.1(痉挛性截瘫)、其他诊断编码G09(脊髓炎后遗症)。

国家卫生健康委办公厅2021年2月印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》，目标之一为“提高主要诊断编码正确率”，强调“提高病案首页主要诊断编码正确率”在医疗卫生工作中具有非常重要的基础性支撑作用[5]。因此，医疗机构应不断降低病案首页主要诊断编码的缺陷率，充分发挥主要诊断编码信息的重要作用。造成此类缺陷的原因：临床医师缺乏主要诊断选择原则等病案专业知识；编码员编码时未仔细查阅病案，缺乏临床知识[6]，被临床医师误导。

3.2 编码遗漏

统计结果显示，编码遗漏32份病案，比例为1.93%，是占比第二高的缺陷。例1，诊断：G81.0(松弛性偏瘫)、I69.3(脑梗死后遗症)。缺陷原因：查阅病案言语能力评定为中度构音障碍。遗漏R47.1(构音困难)。例2，诊断：G81.0(松弛性偏瘫)、I69.1(脑出血后遗症)。缺陷原因：查阅病案言语能力评定为重度失语。遗漏R47.0(失语)。例3，手术操作编码遗漏：查阅住院费用清单，发现93.14(关节运动训练)、93.22(行走和步态训练)、93.72(语言障碍训练)等项目收费，首页手术操作未填。手术操作分类代码国家临床版3.0规定这些治疗类别为治疗性操作，录入选项均为必选。

康复医学科疾病编码包括临床诊断和功能障碍诊断编码，手术编码包括手术和操作编码，操作编码还包括康复治疗。康复医学科的编码非常复杂，很容易出现ICD编码遗漏。导致编码遗漏根本原因有两个方面：临床医师不重视病案首页的填写，缺乏与康复治疗师及时沟通，未把功能障碍诊断和治疗性操作录入首页中；编码员未仔细查阅病案，遗漏这些诊断和手术操作。

3.3 未使用合并编码

例1，诊断：S82.4(腓骨骨折)、S82.8(踝骨骨折)，未使用合并编码S82.6(腓骨骨折伴踝骨骨折)。例2，诊断：I63.9(未特指的脑梗死)、I65.1(基底动脉闭塞和狭窄)未使用合并编码I63.2(基底动脉闭塞脑梗死)。 例3，I63.9(未特制的脑梗死)、I65.2(颈内动脉狭窄)未使用合并编码I63.2(颈内动脉狭窄脑梗死)。造成此类缺陷原因是编码员编码时直接从计算机数据库中查找编码，脱离编码书，未按照编码规则进行查找与核对。计算机编码库的使用是为了提高编码工作效率，但使用的前提是编码员熟练掌握相关疾病分类规则，否则易产生错误的编码数据[2]。在这种脱离工具书、忽视编码查找规则的情况下出现此类缺陷。

3.4 入院病情选择错误

例1，入院诊断和出院诊断都是脑梗死后遗症，入院病情是3(情况不明)。缺陷原因：对应本出院诊断在入院时已经明确是脑梗死后遗症，入院病情应是1(有)。例2，入院诊断无胆囊结石，出院诊断有胆囊结石，入院病情是4(无)。缺陷原因：胆囊结石是患者合并的慢性疾病，在入院时情况不明，入院后检查新发现的，不是入院期间新发生的，不能选择4，入院病情应是3(情况不明)。例3，入院诊断无股骨颈骨折，住院期间患者新发生股骨颈骨折，入院病情是1(有)。缺陷原因：入院时明确无股骨颈骨折，住院期间新发生的，入院病情应是4(无)。造成此类缺陷原因是临床医师不重视病案首页的填写，不熟悉病历质控标准；编码员未认真查阅病案，被临床医师误导。

4 干预策略

4.1 应用多学科诊疗模式(Multidiciplinary Treatment，MDT)

患者需要临床医师、康复治疗师、编码员等多团队合作的、协调合理的康复诊疗方案。患者需要临床医师的康复诊疗、编码员的协作、康复治疗师的服务。每周有2次由康复主治医师主持的小组会议，临床医师、编码员、康复治疗师参加。第一次会议在患者入院后3天内完成，小组会议中临床医师和康复治疗师着重讨论和评估康复效果、病情发展情况，寻求解决阻碍功能进展的任何问题，重新评估康复目标设置的合理性，进而监督和修改康复方案的实施[7]。编码员讲解疾病诊断与功能障碍诊断ICD-10编码、ICD-9-CM-3手术操作编码的注释、编码规则及病历质控标准，使临床医师掌握病案首页的填写规则。编码员借助科室病案讨论的机会，与临床医师面对面进行交流，了解临床医师在病案首页填写过程中存在的困惑与问题，同时将发现的问题与编码信息进行传达[8]。应用MDT模式，促使团队合作力、沟通力和凝聚力得到提升[9]，从而不断降低病案首页的缺陷率。

4.2 完善信息系统

应用信息化手段提高病案质量，尤其是病案首页内容，这是目前有效而可靠的方式。在填写病案首页过程中设置提示性标识和逻辑校验，依托信息系统进行有效质控，提高病案首页的数据质量。如手术操作项目收费与首页手术操作填写关联，有收费，首页手术操作未填，系统会提示：哪些手术操作收费，首页未填。这种情况在提交首页时不能保存，只有将手术操作填全才能保存，这样就可以避免遗漏手术操作。采用信息化手段提升病历质检效率、覆盖率、合格率，落实管理制度，自动核查缺陷[10]。建立规范全面的诊断、手术操作字典库，编码员将ICD-10、ICD-9-CM-3编码与临床医师书写的临床诊断、手术操作名称一一对应，使之成为临床医师书写首页的好帮手。

4.3 增强编码责任心

编码员编码时必须认真对待疾病与手术操作编码的每一个环节。每一例疾病、手术操作都标志着每一个不幸的家庭。不论疾病是否严重，每一位编码员都应该对每一个编码负责。编码人员应从自身着手，树立起强烈的使命感和责任感，确定好患者疾病与手术操作的类型、名称，严谨对待首页各项数据。进行编码时，编码人员应当结合工作实际要求严格按照编码流程进行编码[11]，保持认真且仔细的态度来应完成编码工作。

4.4 建立ICD编码学习库

在实际编码工作中，难免会遇到各种各样的问题，在这种情况下不断完善学习是非常必要的。为了满足编码员对日常工作的需求，医疗机构应当构建完善的ICD编码学习库，以满足编码人员日常学习的需要。编码员将工作中遇到的问题、错误编码录入编码学习库中，每个问题标注正确答案，错误编码标注错误原因及正确编码。编码员经常登录国内外相关网站，将同行先进经验也录入到编码学习库中，建立ICD编码档案，将病案编码工作的流程进一步解构[12]。在实际工作中，编码员可以将ICD编码学习库中的编码档案进行调取、分析、汇总，防止以后遇到同样问题时无法编码或编码错误等情况的再次出现。

4.5 编码员加强自身学习

编码员需提高自身知识和技能储备，才能逐步适应全新的工作模式[13]。编码员一定要具备专业的知识水平；编码员自身在工作的时候还需要树立起不断学习的态度，对病理学、解剖学、诊断学、康复治疗学等进行学习，不断提高自身医学水平。资深的编码师应当经常带领科内编码员学习，争取每个编码员都具备扎实的病案专业技能。编码员应经常向临床医师、康复治疗师学习临床专业知识，编码时遇到问题应及时向他们请教，不能凭借着自身的想法进行编码，一定要按照医学知识与编码流程来进行查找与核对[14]，不断提高编码的正确率。

4.6 撰写阳光口袋书

编码员把疾病诊断与手术操作编码按科室进行分类，定期汇总每个科室主要诊断选择、ICD编码规则、分类要点及每位医生录入首页时出现的问题，打印在纸上，装订成阳光口袋书，发到各个科室。临床医师工作量大，病历通常由新入职或低年资的住院医师书写，由于他们缺乏病案专业知识，书写病案首页时很容易出现缺陷。因此，为降低病案首页的缺陷率，编码员一定要对临床医师进行病案专业知识培训，充分结合阳光口袋书，使用临床事例进行说明[15]，讲解编码工具书和口袋书的规则、注释、造成缺陷的原因及避免缺陷发生的方法，让其明白主要诊断选择原则及ICD 编码的涵义。临床医师参照这本口袋书录入首页，从而避免病案首页缺陷的发生。

4.7 制度建设和人员保障

成立病案首页质量控制小组，由临床医师、编码员、质控医师组成，设组长一名，负责对小组工作质量进行检查评估[16]。病案首页质量控制小组成员负责制定病案首页质量标准，分工明确，定期对病案首页进行检查，将检查结果纳入科室绩效考核，与科主任工资、科室绩效、医师职称评聘挂钩。每半年进行一次病案首页评比活动，评选出的优秀医师给予奖励和表彰，充分调动员工的积极性[17],加大病案质量的监控及奖惩力度，以促进病案管理体系的不断完善[18]。

病案书写是重要的医疗工作，病案首页信息是评价医院医疗质量的重要指标，需要全院医务人员高度重视、共同参与，才能保证病案信息的完整性、规范性及逻辑一致性[19]。医疗机构应高度重视康复医学科病案首页的填写，多学科多团队协作学习，多部门多环节加强管控,不断降低康复医学科住院病案首页的缺陷率，逐步提升病案首页的数据质量。