临床路径管理联合术中配合对鼻窦炎患者鼻内镜术后谵妄及睡眠质量的影响

钟彩云

(深圳市宝安区中心医院,深圳，518000)

鼻窦炎的病因较为复杂，一般认为与呼吸道感染、局部解剖学异常及过敏反应有关。目前，治疗措施包括内科和外科治疗，而常用的外科手段为鼻内镜手术。研究发现，鼻窦炎患者行鼻内镜手术后易出现术后谵妄、睡眠障碍，影响患者术后恢复[1-2]。既往，常规的干预模式已无法满足患者的需求，急需有效的干预措施用以改善鼻窦炎患者术后谵妄及睡眠质量。焦晓单[3]研究发现，临床管理路径较传统模式而言，更具针对性、专业性等优势。术中配合可以更有利于手术的顺利进行，同时也可提高医护、医患人员的配合度和信任。但是，目前临床上缺乏二者联合应用于鼻窦炎鼻内镜手术的相关报道。基于此，本研究选取我院2019年6月至2020年12月间收治的鼻窦炎行鼻内镜手术患者68例作为研究对象，探讨临床路径管理联合术中配合对鼻窦炎患者术后谵妄及睡眠质量的改善程度，以便为临床医护人员提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年12月深圳市宝安区中心医院收治的鼻窦炎内镜手术患者68例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组34例，观察组中男24例，女10例，平均年龄(43.68±3.92)岁；对照组中男20例，女14例；平均年龄(43.59±4.11岁)；一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入标准 1)符合我国鼻窦炎的相关诊疗标准的患者[4]；2)符合鼻内镜手术的适应证的患者；3)对本研究知情同意并签署知情同意书的患者。

1.3 排除标准 1)合并精神或意识障碍的患者；2)合并心脑血管意外的患者；3)合并其他严重疾病的患者。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组 对照组患者采用常规护理模式，包括术前准备、健康宣教、术后干预等。

1.4.2 观察组 观察组患者采用临床路径管理联合术中配合，首先成立一个临床路径管理小组，其中组长由科室护士长担任，组员由经验丰富的主管护师担任，应进行临床路径管理的相关技能培训，以保证小组成员的专业性。根据患者不同时间段的需求制定针对性的干预措施，如入院时由主管护师向患者介绍医院规章制度、健康宣教、饮食指导、术后鼻部管理等，由临床医师向患者介绍病情、治疗方案等，术前由主管护师修剪患者鼻腔内鼻毛及冲洗鼻腔，进入手术室后，由手术室护士协助患者调整手术体位，建立静脉通道等。术中密切观察患者的生命体征、出血情况，并密切配合主刀医师操作。术后嘱咐患者保持半卧位状态使用冰袋冰敷防止出血，术后2～3 d可平卧位。同时术后48 h由医护人员共同抽取患者鼻腔填塞物，每天鼻腔清理1次，以防术后鼻腔粘连。术后密切观察患者疼痛程度和是否存在不良情绪，如若存在应采取止痛、疏导负面情绪等干预措施。

1.5 观察指标 1)分析鼻窦炎患者术后发生睡眠障碍的影响因素；2)比较2组患者术后谵妄及手术前后睡眠质量。使用谵妄等级评定量表-修正版(DRS-R-98)[5]评估患者术后24 h谵妄情况，该量表共包括16个条目(13个症状项和3个诊断项)，每项分值为0～3分或0～2分，分值与谵妄严重程度成正比，总分≥18分可诊断谵妄。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表评估患者术前、术后(出院前1 d)睡眠质量，该量表总分为0～2l分，总分≥7分判断为睡眠障碍，分值与睡眠质量成反比[6]。采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)对患者的焦虑情绪进行评估,该量表总分为100分,共有20个条目，每条目分值为1～4分，分值≥50分即可判断焦虑，分值与焦虑症状严重程度正相关[7]。3)疼痛评估采用NRS疼痛数字模拟评分，1～3分为轻度疼痛,不影响患者睡眠质量；4～6分为中度疼痛，≥4分影响患者睡眠质量[8]。

2 结果

2.1 鼻窦炎患者术后发生睡眠障碍的影响因素 鼻窦炎患者术后发生睡眠障碍12例(17.65%)，年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，呼吸方式改变不适应、疼痛评分、焦虑评分、是否术前呼吸训练、持续口鼻腔分泌物、环境不适应比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 鼻窦炎患者术后发生睡眠障碍的影响因素

2.2 2组患者术后DRS-R-98评分及手术前后PSQI评分比较 2组患者术前睡眠质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后DRS-R-98评分、PSQI评分均低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 2组患者术后DRS-R-98评分及术前、术后PSQI评分比较分)

3 讨论

鼻窦炎的症状轻重不一，表现也各有区别，常见临床表现为鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍等。本研究结果显示，鼻窦炎患者术后发生睡眠障碍12例(17.65%)，年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，呼吸方式改变不适应、疼痛评分、焦虑评分、是否术前呼吸训练、持续口鼻腔分泌物、环境不适应比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。鼻窦炎患者术后有16例患者出现睡眠障碍，此类患者的疼痛评分≥4分，可影响入睡时间和睡眠时间。考虑与以下因素有关：鼻窦炎本身鼻窦和鼻腔的解剖位置特殊，鼻窦口较小、黏膜脆弱，同时因术区无法缝合而使用凡士林纱条填塞压迫止血，加之术区释放大量炎症介质，造成鼻黏膜出现不同程度的肿胀，多种因素相互作用可导致局部组织缺氧、肿胀，进而压迫三叉神经末梢，从而诱发术区疼痛[9]。患者术后因术区疼痛不适而出现情绪紧张焦虑，导致无法入睡、入睡困难等现象，本研究通过临床路径管理可早期识别患者的异常情绪，并予以止痛、加强心理护理、疏导负面情绪等措施。呼吸方式改变不适应考虑是由于术后鼻腔填塞大量凡士林纱布填压止血有关；患者应术进行呼吸训练方可适应术后采用口呼吸的方式[10]。江燕等[11]研究指出，鼻窦炎鼻内镜患者术后发生睡眠障碍与术后疼痛、不良情绪等因素有关，与本研究结果大致相符。顾明丽等[12]研究发现，鼻窦炎患者行鼻内镜术后多因疼痛、呼吸方式不适应、环境不适应等因素影响其睡眠质量,护理人员应根据患者心理和生理进行多维度干预,以提高其睡眠质量。术后谵妄考虑是由手术创伤、麻醉应激等共同作用所致，其危害性较大，可增加患者发生并发症的风险，使其病情加重，延长住院时间，进而增加其经济负担。因此，临床上需要针对性干预措施以改善患者术后谵妄及睡眠障碍。

临床路径管理是针对患者需求而衍生制定的一类针对性极强的管理模式，可弥补常规干预的不足之处[13]。术前应充分准备，建立患者积极治疗并康复的信心，术中严格按照鼻内镜手术操作标准进行，谨防术中出现难以预料的风险。应注意患者是否存在负面情绪，应做好相应措施疏导其负面情绪。采取术中配合可积极上调患者对医护人员的信任，缓解患者不安情绪；并密切关注患者术中生命体征，实时掌握其病情变化，以便及时采取干预措施[14]。术后采取止血、止疼、清理鼻腔等措施可有效减轻患者疼痛，防止鼻腔粘连，促进患者术后恢复，尽可能满足患者的需求，可有助于缓解患者睡眠障碍和术后谵妄的情况。本研究结果显示，观察组患者术后谵妄、术后睡眠质量评分均低于对照组，差异有统计学意义，提示临床路径管理联合术中配合较常规模式而言，更具优势，值得临床推广应用。

综上所述，鼻窦炎行鼻内镜手术患者采用临床路径管理联合术中配合模式有助于改善患者术后谵妄程度和睡眠质量，有益于患者术后恢复，值得推广应用。