同种异体肾移植术后输尿管狭窄开放手术治疗探讨(附6例报告)

孔晨阳 邱涛 王天宇 陈忠宝 马枭雄 周江桥

肾移植术有很多术后并发症，如移植肾输尿管狭窄、移植肾功能延迟恢复、移植肾动脉狭窄等，其中移植肾输尿管狭窄是肾移植术后最严重的并发症之一[1]。它不仅会使移植肾输尿管近端严重扩张，导致移植肾积水、胀痛、尿量减少等症状出现，还会使血肌酐升高，严重者还会造成移植肾失功，直接影响肾移植受者的远期存活率[2]，其形成原因主要包括移植肾输尿管与膀胱吻合口处隧道包埋过紧、膀胱黏膜剥离过度、修肾过程中移植肾输尿管保留过长等[3]。本文分析移植肾输尿管狭窄的开放手术经验。

对象与方法

一、对象

我院2018年4月～2020年11月收治的移植肾输尿管狭窄病人6例。均为男性，年龄20～54岁，平均年龄40.67岁。1例病人为例行复查发现，4例病人出现尿量减少，移植肾出现胀痛等症状，行移植肾彩超和磁共振尿路成像(MRU)等检查明确诊断，1例病人在住院期间出现尿量减少，行移植肾彩超发现。6例病人均具有不同程度的移植肾输尿管狭窄并出现移植肾积水，均先后行移植肾造口术处理。造口术后肾功能稍有改善，并于移植肾造口术后2个月内择期接受移植肾输尿管膀胱再植术，术后移植肾功能均得到好转，部分病人肾功能恢复到正常水平。

二、方法

1.手术方法：病人平卧位。沿着肾移植手术原切口逐层分离皮下各层组织，打开腹直肌前鞘，沿腹直肌纵向中间入路分离肌层组织，膀胱灌注生理盐水充盈膀胱，于耻骨联合下缘触及膀胱，游离部分膀胱，见右侧一粘连瘢痕组织，为输尿管，沿输尿管走行钝性分离2 cm，至移植肾输尿管近膀胱入口处切断输尿管，见远端从膀胱漏出生理盐水，近端闭锁，丝线缝合膀胱。切除闭锁的输尿管狭窄段组织0.5 cm，见输尿管开口，从肾造口管注射生理盐水可见输尿管开口处有液体流出，5号输尿管导管探查未见异常，行输尿管膀胱吻合，并行隧道式缝合，5-0Prolene间断缝合5针，吻合结束后创面止血，留置1根橡胶引流管于移植肾输尿管膀胱吻合口处，逐层关腹，手术结束。

2.药物治疗：术后均采用FK506+MMF+Pred三联免疫抑制剂治疗，其他用药包括抗生素，护胃药物，速尿等。

3.移植肾输尿管狭窄的诊断：依据肾功能受损，血肌酐(Cr)升高，移植肾彩超检查提示移植肾积水超过2 cm，肾脏CT或磁共振泌尿系统水成像(MRU)提示肾积水，移植肾输尿管扩张，输尿管近膀胱入口处变细，并行移植肾穿刺造口术，术后尿量增多，肾功能好转，经造口管行肾盂顺行造影提示输尿管末端变细甚至闭锁。对6例病人均行BKV，CMV检测，结果均阴性(排除由于病毒原因造成的移植肾输尿管狭窄)，可初步诊断，术中探查即可明确诊断。

结果

1.输尿管狭窄的发生情况：我院2018年～2020年共行同种异体肾移植629例，其中6例出现移植肾输尿管狭窄，发病率0.95%，狭窄发生时间为术后1～76个月，平均16.3个月。

2.输尿管狭窄的处理方法：通过对6例病人先行移植肾彩超、移植肾输尿管造影和肾脏CT检查(图1)，提示移植肾输尿管末端狭窄以明确诊断，行移植肾穿刺造口术，术后Cr逐渐下降，肾造口管尿液引流良好，待肾功能较前恢复，可实施开放手术，即行移植肾输尿管末端狭窄段切除术+移植肾输尿管膀胱再植术，达到解除输尿管末端狭窄段梗阻[4]，进而恢复移植肾输尿管和膀胱之间的通畅性。整个手术过程约1小时，术中出血量约100 ml。手术顺利。6例病人移植肾积水情况见图1。

A:右侧髂窝内可见肾脏影，肾盂肾盏扩张积水；B:右侧髂窝内可见移植肾影，体积稍大，肾盂积水扩张；C:右侧髂窝内可见移植肾影，体积较大，移植肾肾盂扩张，移植肾轻度肾积水；D:右侧髂窝内可见移植肾影，体积稍大，肾盂积水扩张；E:右髂窝可见移植肾影，移植肾肾盂、肾盏积水扩张；F:右侧髂窝可见移植肾，肾盂扩张，移植肾轻度肾积水

3.预后：6例病人经移植肾输尿管膀胱再植术后，肾功能较梗阻时改善明显，术后尿量即刻增多。造口管于病人再植手术后尿量稳定，造口管引流量少于尿管流出的尿量，术后5～12天时拔除，造口管拔除后1周拔除导尿管。其中5例病人术后恢复良好，未发生再次狭窄、漏尿、出血等并发症；1例病人术后出现心力衰竭，同时伴有手术切口漏尿症状，经留置导尿、每2天更换1次伤口敷料，1个月后漏尿症状消失。6例病人均于术后2个月来院经尿道膀胱镜检查顺利拔除双J管。术后随访3个月，6例病人移植肾功能恢复正常水平。见表1。

讨论

肾移植术后泌尿系并发症发生率为2.6%～15%，研究通过膀胱外途径(Lich-Gregoire技术)与膀胱内植入输尿管的比较，发现在肾移植中，前者的并发症更少[5]，另外在术中常规放入支架可以减少泌尿系统并发症的发生率[6]，这说明我们在肾移植术中尽可能选择Lich-Gregoire技术和放入支架。移植肾输尿管狭窄是肾移植术后最严重的并发症之一。由于各种因素影响，不同中心发病率不同，有文献报道其中心发病率为2%[7]。

根据血清Cr、移植肾超声和肾盂造影将输尿管狭窄严重程度分为3级：血清Cr升高、超声检查证实肾盂积水，但是经肾造口管肾盂造影未见明显狭窄为1级；肾盂造影见输尿管膀胱吻合处狭窄段<1 cm的狭窄为2级；输尿管远端狭窄段>1 cm为3级。临床上使用多种辅助检查以明确移植肾输尿管狭窄的诊断，一旦诊断明确，应立即处理，以免造成移植肾功能不全，导致严重后果。目前，B超为诊断本病的首选方法[2]，其次为磁共振尿路成像(MRU)，最后为CT尿路造影(CTU)，MRU在敏感性和特异度方面不如CTU，但CTU对于肾功能不全病人易加重肾损害。我中心对于血Cr>180 μmol/L的病人不常规作为首选，若选择CTU，应在检查完后行透析治疗，减轻肾损害。若狭窄段超过0.5cm或存在输尿管扭曲，肾积水症状进行性加重，便应立即进行处理，以免导致肾功能迅速减退。但二者在影像学上可发现输尿管狭窄长度和位置，可能也有助于移植肾输尿管狭窄的评估。

临床上治疗移植肾输尿管狭窄的方法有多种，如输尿管软镜下行移植肾输尿管狭窄段内切开术，能将狭窄段形成的纤维环与周围不同程度的增生组织一并切除。有研究者提出内镜治疗应为肾移植术后输尿管狭窄的首选治疗方法。内镜治疗损伤小，并发症少，恢复快，其成功率可达65%～95%。内镜治疗可充分切开纤维化组织，而球囊扩张后瘢痕回缩会再次造成梗阻。无论内镜治疗结果如何，即使手术失败，对以后的输尿管手术都不会存在不良影响。受肾移植术中输尿管与膀胱吻合后形成特殊解剖结构的影响，增加了两种手术的风险，对术者的操作技术要求极高，输尿管软镜下的治疗方式临床中少用[8]。

目前，开放手术的稳定性和成功率超过90%。我移植中心治疗移植肾输尿管狭窄最主要方法是行开放手术，即移植肾输尿管膀胱再植术，开放手术不仅能够明确地掌握输尿管狭窄段的具体情况，同时也能清楚地辨别移植肾输尿管同周围组织的解剖位置。在行开放手术的同时，不仅要明确造成狭窄的原因，也要评估判断在术后恢复过程中是否存在再次狭窄的风险，如切记勿将输尿管抗反流包埋过紧，以免造成医源性输尿管狭窄[9]。我移植中心的经验：开放手术治疗的难点是在术中寻找移植肾输尿管的具体位置，这是由于行肾移植术后的机体在恢复过程中，移植肾输尿管与周围组织粘连紧密，又因输尿管与膀胱吻合后具有非常规走行方式的特点，使得手术解剖关系较为复杂，有时难以辨别移植肾输尿管、脂肪组织和精索(女性为子宫圆韧带)，既要找到移植肾输尿管狭窄段并结扎，又要保证在寻找输尿管过程中不损伤输尿管，对术者的手术经验和解剖认知关系要求极高。如术者在术中处理的经验不足，则容易将移植肾输尿管当做周围脂肪组织错误离断，导致离断后再修复后的移植肾输尿管长度不足，增加了与移植肾输尿管与膀胱吻合口处的张力，导致吻合口处愈合不良，更严重者则导致移植肾输尿管与膀胱无法吻合。如遇此问题，可根据术者手术经验将移植肾输尿管与自体输尿管进行端侧吻合或侧侧吻合，达到最优处理的目的[10]。

我们认为，对于肾移植术后输尿管狭窄的病人，实施开放手术可迅速解除输尿管的梗阻状态，缓解移植肾积水程度，使肾功能可以在短期内恢复到正常水平，缩短住院时间，减轻因移植肾输尿管狭窄造成的痛苦。