乡村医生：中国基层卫生健康的脊梁

文 王亚晶

在新中国成立以前，农民看病靠的是一群“无证游医”，这些游医走街串巷，凭着“一根针、一把草”治愈了无数人；1952年，为了响应国家让农民有地方看病的号召，自然村纷纷设立了卫生室，农村卫生员自此诞生；1965年，毛泽东提出“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”，于是卫生部在农村开始大量培训“赤脚医生”。放下药箱下地，背起药箱出诊，一批批实战派“赤脚医生”迅速成长，挑起了基层卫生健康的大梁；1985年，卫生厅决定将“赤脚医生”改为“乡村医生”，从此，在农村耕耘20载的“赤脚医生”退出历史舞台，更加专业的乡村医生成了农民健康的“守护神”。

革命的激情，苦干的汗水，欣慰的笑容，酸楚的泪水，都随着时代洪流交织在了一起。从无证游医到卫生员，从“赤脚医生”到乡村医生，一袭白衣始终不负国家和农民的重托。穿上白大褂，他们是医生，享受着白衣天使的赞誉；脱下工作服，他们是农民，日出而作，日落而息。从1952年到2022年，村医在“是农、是医还是商”的身份争议中，已经走过了70年，数量达到了70多万。可如今，在广阔的农村地区，由于“待遇不高，人员断层”，村医这个群体正在以每年减少5万人的速度逐渐流失。他们的声音应该被更多人听见，他们的困境应该得到改善。

01 听见乡村医生的声音：待遇低，任务重，责任大

2019年，因基本公共卫生服务经费补贴迟迟未能发放，河南省通许县、黑龙江省依兰县等地的乡村医生集体请辞。该事件一度引发了广泛的舆论关注。其实从更大的范围来看，在村医每年平均流失5万人的背后，这只是一个缩影。

在医改之前，村卫生室的药品采购由村医自己做主，根据村里患者的使用情况采购大量药品，除了服务费，靠药品差价获得收入是村医的主要经济来源。而在国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化政策推行后，村医只能使用国家规定的基本药物，无法再靠采购药品提高收入。而且乡村医生不属于编制人员，年收入非常低，很多村医行医一辈子，最后却连自己的医药费都付不起。数据显示，大部分村医的年收入在2万元左右，还有部分村医月收入仅有400元，一年不到5000元。所以很多地方的村医都是“半医半农”，没有基本工资或定额补助，只能依靠公卫经费、基药补助、诊疗费和务农来维持生计。这导致乡村医生的队伍非常不稳定，人员流失十分严重。

2021年， 国家卫健委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年底，全国50.9万个行政村共设60.9万个村卫生室，相较2019年减少了7000个，相较2016年则整整减少了3万个，平均每个村子的卫生室人员已不足3人。与此同时，还有一组数字更加触目惊心。2017年，中国的乡村医生数量还有96.9万人，可到了2022年，就只剩下74.7万人了。专家估计，这个数字还将持续减少。毫不夸张地说，如果按此速度流失，十余年后，中国就没有村医了。

除了村医群体在整体流失之外，村医老龄化现象越来越严重的问题也值得人们关注。调查发现，50岁以上的乡村医生占了大多数，还有大量60岁以上的村医，每年都因年龄原因退出工作。我国的乡村医疗梯队建设面临严重的断层。因为待遇低，加上社会上普遍认为村医无前途，年轻的大中专医学院校毕业生不愿意进入村卫生室工作。据报道，2020年5月18日，甘肃省卫健委在官网公示了一份2015年至2019年期间农村订单定向医学生的违约名单。在这份名单中，5年间共有251名农村订单定向医学生违约，占总违约人数65%。

村医的流失和老龄化加剧不止是待遇低、无编制、养老退休缺乏保障的问题，还有一个很重要的原因是乡村医疗任务太重。现在的村医大多以公卫服务为主，给村民看病只是工作的一小部分。整理门诊病例和药品记录、健康宣教、各种慢性疾病管理、每个月对贫困户进行家访（测量血压、血糖等指标）等都在村医的工作范围之内。而且基本上村医都是24小时连轴转，无论多晚，只要有人来看病，就要及时接诊。

与此同时，村医工作强度大且考核要求高，基本没有抗医疗风险的能力，加上本身医疗能力欠缺，承担的社会责任更大。城市大医院的医生，基本都是毕业于名校的硕士或博士。

大医院培养一名优秀的医生，最短的也要8年。即使经过长时间的培养，医生们的知识依然有所欠缺。在医院里，哪怕是一个白发苍苍的教授级医生，依然会严肃地告诉病人“术业有专攻”，外科大夫看不了内科病。医学博大精深，普通人终其一生，也不可能窥其全貌。但乡村医生，却要负责村民所有疾病的诊治。

调查发现，现如今，基药药品数量少、质量参差不齐、药品价格异常变动等导致村医用药过于局限，很多村医的设备还停留在听诊器、血压计、体温计这“老三样”，往往导致误诊漏诊。数据显示，2018年国内具有执业（助理）医师资格者占比仅26.4%，在西部仅19.5%，许多偏远贫困地区很少有取得执业（助理）医师资格的村医。乡村医生队伍广泛存在学历较低、专业知识技能水平较低、技能配置不能满足临床所需的情况。因为受限于地域差异和医疗资源等客观因素，村医更多的是在一些常见病上发挥力量，例如指导高血压患者用药、肠炎、腹泻、腰腿疼痛等。

只看自己能看懂的病，并且能看出来什么病是他不能治的，会建议村民转到大医院，这已经属于精英村医了。严重的病诊断不出来，导致一些患者失去了最好的治疗机会。而误诊率的居高不下，也让村医失去了农民的信任。很多农民不得不跨越千山万水到大医院看病，这对低收入的农民来说更是雪上加霜。村民不认可，那村医的流失速度会更快，留下来的村医水平会更低，农民看病会更难，这实际上是一种双输的局面。

02 改善困境：振兴乡村，振兴村医

2020年，中国医药战略规划专家史立臣曾去西北地区调研，在与一名西北地区的村医交流时，这名村医表示，不奢望能保证按时发放每个月的工资，一年的工资到头来能发下来就不错了，养活一家人都费劲。后来这名村医退出村医群体，自己开了私人诊所。而这种情况并非个例。“现在需要让大批的村医先活下去，但现状是在很多农村地区，连最基本的补贴工资都保证不了。”史立臣说。

今年50多岁的邵刚以前是山西省永济市某村的驻村村医，从1993年起，他就一直服务于当地农民，后来由于工资低，2008年，他将村卫生室租了下来，改成了个人诊所。由于他医术精湛加上村民信任，新派来的乡村医生没有用武之地，往往待得时间都不长，他便成为了这个村子里唯一的医生。30年来，他工作的地点没有变，甚至面对的病人还是那一批，但是心境却变了很多。“不用再操心管理方面的问题，任务减轻了，挣得也多了，还可以购置更贵的医疗器械了，我相信以后会有越来越多的乡村医生转开私人诊所。”“但私人诊所必定在价格方面相比卫生室上升了一个台阶，对于贫困村民来说是一个不小的负担。在农村这么多年，还是希望能有更多的乡村医生来帮助农民。”近30年的经历，让邵刚感触最深的是，如果没有制度保障，不提高福利待遇，再加上个人诊所的崛起，乡村医生的路会越来越难走。

14亿人口的农业大国，农村是国之根本。农村离不开农民，农民离不开乡村医生。提升村医的医疗服务能力，让老百姓能够安心在家门口看病，是目前的当务之急。2019年5月5日，国务院发布《关于建立城乡融合发展体制机制和政策体系的意见》，意见明确提出，为振兴乡村，工资待遇应向乡村教师、医生倾斜，乡镇卫生院和村卫生室的条件应得到投资改善。虽然政策向村医倾斜了，但几年间，具体的落实举措还没有细化，村医振兴，还有其他方向需要努力。

有相关研究人员称，政府村医管理政策体系的不完善是村医流失的根本原因。村卫生室既不能成为具有独立法人资格的卫生事业单位，也不能简单划为个体户。村卫生室下面的村医虽然负责整个村的医疗卫生服务，但政策上仍将其置于体制外，对其的劳务补偿也采用“补助”而非“工资”的形式发放，医保、养老等保障也由于无单位挂靠只能参照普通农民身份参保。这些都是导致村医对其待遇不满进而辞职的原因。对此，研究人员建议，政府应逐步将村医纳入体制内管理，多措并举切实提高村医收入。

“如果村医的问题得不到有效保障和解决，直接伤害的将是整个农业人口的医疗保障问题。”在史立臣看来，中国基层医疗的“底盘”非常大，远超城市三甲医院的体量。从这个层面看，村医的存在对基层医疗的意义和价值很大。史立臣认为，应该进一步明确村医的工作是什么，很多形式性的事务不应该被列为其工作事项，例如去各家各户一一登记填表等，这耗费了他们大量的有效时间。他建议，国家或地方医保局可以统筹整个村医群体的收入状态，统一发工资，让这些村医自负盈亏。此外，可以考虑逐步取消对基药目录和药品零差价的限制，这样才有利于盘活整个乡村医疗。

一直以来，村医的相关问题都是历届两会的热议话题，今年也不例外。两会期间，已有不少人大代表和政协委员对此发声，纷纷呼吁完善村医的补贴机制、解决村医养老难题、健全村医在职培训机制等。全国政协委员、北京大学第一医院霍勇教授指出，很多村医反映，辛辛苦苦考了证，但待遇丝毫没有得到提升，反而面临着更严格的考核体系，这一现状必须要得到改变了。应在政府的领导下，呼吁社会各界围绕乡村振兴目标共同加大投入，合理配置资源，积极落实乡村医生“三险一金”政策，提高村医保障，提升乡村医生积极性。

三险一金一般包括了养老保险、医疗保险、工伤保险（或医疗责任险），解决了三险难题，也意味着村医养老无忧、看病不愁，执业风险也减少了很多。同时，村医是没有基本工资的，一般依靠公卫、基药补助来维持生活。因此，霍勇建议，增加村医收入来源方式，鼓励乡镇卫生院对于有执业（助理）医师进行优先聘用担任村医，尽量解决编制问题。与此同时，政协委员戴秀英也表示，“国家目前正在积极完善村医的补贴机制，我也希望能够成立相关政策落实督察组，进一步确保各地将各项补贴实实在在地发放到村医手中。

此外，全国政协委员唐旭东的建议也非常有见地，他表示：“我们要向三四十年前欧美，包括日本的做法学习，例如在农村，同样级别的医师应该有相对比较高的收入，在他们的培养、在职继续教育、待遇上进行综合改革，这样才能留得住。”