后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗早期肾癌的效果及对血清MK、IL-35、HIF-2α水平的影响

2022-05-09张志忠

中国医学创新 2022年9期

【摘要】目的：探討后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗早期肾癌的效果及对血清中期因子（MK）、白介素-35（IL-35）、缺氧诱导因子-2α（HIF-2α）水平的影响。方法：选取2018年1月-2019年1月佳木斯市中心医院收治的64例早期肾癌患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组32例。对照组采用开腹手术，观察组采用后腹腔镜下肾肿瘤剜除术。比较两组手术时间、热缺血时间、肛门排气时间、术后引流量、术后住院天数、并发症、血肌酐水平、血清MK、IL-35、HIF-2α水平和远期疗效。结果：观察组手术时间、热缺血时间、肛门排气时间、住院天数均短于对照组，术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为3.12%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、3 d、1个月，观察组的血肌酐水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组血清MK、IL-35、HIF-2α水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组随访12～15个月，观察组出现种植转移1例，对照组出现局部复发1例，两组均未出现远处转移和死亡。两组局部复发、种植转移发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗早期肾癌的效果优于开腹手术，具有手术时间短、术后恢复快、并发症少、对肾功能影响小、更有助于促进肿瘤负荷减少的优点，且远期疗效与开腹手术相当。

【关键词】早期肾癌后腹腔镜下肾肿瘤剜除术血肌酐中期因子白介素-35

The Effect of Retroperitoneal Laparoscopic Enucleation of Renal Tumors in the Treatment of Early Renal Cancer and Its Influence on Serum MK， IL-35， and HIF-2α Levels/ZHANG Zhizhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-078

[Abstract] Objective： To investigate the effect of retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors in the treatment of early renal cancer and its influence on serum midkine （MK）， interleukin-35 （IL-35） and hypoxia-inducible factor-2α （HIF-2α） levels. Method： A total of 64 patients with early renal cancer admitted to Jiamusi Central Hospital from January 2018 to January 2019 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 32 cases in each group. The control group was treated with laparotomy， and the observation group was treated with retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors. Operation time， heat ischemia time， anal exhaust time， postoperative drainage， hospital stay， complications， serum creatinine level， serum MK， IL-35， HIF-2α levels and long-term efficacy were compared between two groups. Result： The operation time， heat ischemia time， anal exhaust time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the postoperative drainage volume the observation group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 3.12%， which was lower than 25.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The serum creatinine level of the observation group were lower than those of the control group at 24 h， 3 d and 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， the levels of serum MK， IL-35 and HIF-2α of both groups were lower than those before operation， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The two groups were followed up for 12 to 15 months， there was 1 case of implantation metastasis in the observation group and 1 case of local recurrence in the control group， no distant metastasis or death occurred in both groups. There were no significant differences in the incidence of local recurrence and implantation metastasis between two groups （P>0.05）. Conclusion： Retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors is more effective than open operation in the treatment of early renal cancer， it has the advantages of short operation time， quicker postoperative recovery， fewer complications， less impact on renal function， and is more helpful to reduce tumor burden， and the long-term effect is equivalent to that of open operation.

[Key words] Early renal cancer Retroperitoneal laparoscopic enucleation of renal tumors Creatinine Midkine Interleukin-35

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.019

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，患病率仅次于膀胱癌，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。肾癌多发生于肾的一侧，病灶外通常有假包膜与正常肾组织隔开，使其很少对周围组织有侵犯[2]。早期肾癌主要采用手术治疗，传统开放手术远期疗效可靠，但创伤大，不利于患者术后恢复[3-4]。随着腹腔镜技术的不断成熟，其在肾癌治疗中也逐渐得到推广应用。后腹腔镜下肾肿瘤剜除术是经后腹腔途径切除肿瘤，不仅解剖层次明确，而且具有创伤小、术后恢复快的优点[5]。但后腹腔镜下肾肿瘤剜除术对早期肾癌近期、远期疗效的可靠性及对肾功能的影响仍有争议。本研究观察了后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗早期肾癌的效果，并与传统开腹手术进行比较，观察其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月-2019年1月佳木斯市中心医院收治的64例早期肾癌患者。纳入标准：（1）经病理、MRI、CT等检查诊断;（2）无肾周围组织及淋巴结远端转移;（3）术前未接受相关药物治疗;（4）无肾手术史;（5）无活动性出血、出血倾向、凝血功能障碍。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤;（2）存在活动性感染;（3）合并其他肾脏疾病;（4）心、肝、肺等脏器功能不全;（5）合并自身免疫性疾病;（6）合并内分泌疾病。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例。本研究经医院医学伦理委员会同意，患者及家属签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用开腹手术：采用全身麻醉，患者取健侧卧位。于11肋间或12肋下作切口，推开胸膜、腹膜，显露肾周筋膜，分离肾周筋膜，显露肾动脉。游离肾周脂肪囊，显露肾脏和肿瘤，阻断肾动脉并计时。使用电刀切开肾纤维膜，钝性分离肿瘤，完整取出肿瘤，沿创面切除5 mm正常组织防止肿瘤残留。使用可吸收线缝合创面和肾实质，开放肾动脉。观察有无活动性出血，放置引流管，缝合切口。

1.2.2 观察组采用后腹腔镜下肾肿瘤剜除术：采用全身麻醉，患者取健侧卧位。在髂嵴上方2 cm处、肋缘下腋前线、腋后线分别作3个10 mm Trocar穿刺点。建立气腹，气腹压15 mmHg。进入腹膜后间隙，清理腹膜后脂肪，打开侧椎筋膜、肾周脂肪，沿腰肌前间隙分离至膈肌及肾下极水平。沿脂肪囊游离至肾门后方，显露血管，游离肾动脉及各分支。打开肾周脂肪，游离肾脏，阻断肾动脉并计时，使用超声刀切除肿瘤，注意与肿瘤距离5 mm左右。使用可吸收线缝合切缘，打结，开放肾动脉，观察有无活动性出血，固定肾上极。取出肿瘤组织，放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组手术情况，包括手术时间、热缺血时间（阻断肾动脉后的缺血时间至开放肾动脉的时间）、肛门排气时间、术后引流量、住院天数。（2）比较两组并发症发生情况，包括感染、腸梗阻、肾周积液等。（3）比较两组术前、术后24 h、术后3 d和术后1个月的血肌酐水平。采集静脉血5 mL，采用肌氨酸氧化酶法检测血肌酐水平，试剂盒购自上海执诚生物技术有限公司。（4）比较两组术前和术后1个月的血清中期因子（MK）、白介素-35（IL-35）、缺氧诱导因子-2α（HIF-2α）水平，采集外周静脉血3 mL，3 000 r/min，离心10 min，采用酶联免疫吸附法检测血清MK、IL-35、HIF-2α水平，MK、IL-35试剂盒购自美国R&D公司，HIF-2α试剂盒购自上海远慕生物科技有限公司。（5）术后随访12～15个月，观察局部复发、种植转移、远处转移等发生情况。局部复发：经增强CT或磁共振成像证实残余肾脏、肾窝、腹壁、同侧肾上腺及同侧腹膜后淋巴结出现与原发灶病理性质相同的癌灶。种植转移：经增强CT或磁共振成像证实低位浆膜表面出现转移结节，可伴血性积液。远处转移：经胸部CT、骨扫描、全身PET-CT以及病理等证实对远处器官出现与原发灶病理性质相同的癌灶。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组男20例，女12例;年龄37～72岁，平均（50.62±5.43）岁;肿瘤直径0.85～4.39 cm，平均（2.17±0.23）cm;左肾17例，右肾15例;上极11例，中部8例，下极13例;分期：T1aN0M0 25例，T1bN0M0 7例;美国麻醉协会（ASA）分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级12例。观察组男19例，女13例;年龄39～74岁，平均（51.01±5.19）岁;肿瘤直径0.82～4.42 cm，平均（2.19±0.19）cm;左肾16例，右肾16例;上极14例，中部7例，下极11例;分期：T1aN0M0 27例，T1bN0M0 5例;ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较观察组手术时间、热缺血时间、肛门排气时间、住院天数均短于对照组，术后引流量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率为3.12%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（字2=6.335，P<0.05），见表2。

2.4 两组血肌酐水平比较两组不同时间血肌酐水平组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、3 d、1个月，观察组的血肌酐水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组血清MK、IL-35、HIF-2α水平比较术前，两组MK、IL-35、HIF-2α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组血清MK、IL-35、HIF-2α水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组随访结果比较观察组出现种植转移1例，对照组出现局部复发1例。两组均未出现远处转移和死亡患者。两组局部复发、种植转移发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

肾癌约90%发生在肾实质，其起病隐匿，不易发现，多数的肾癌患者在发现时已发展为局限性或局部进展性肾癌[6]。早期肾癌极少发生转移，外科手术是早期肾癌的治愈方法[7]。开腹手术需作15～20 cm的长切口，创伤大，出血多，而且切口长时间暴露，增加了并发症的发生风险[8]。

后腹腔镜下肾肿瘤剜除术采用后腹腔途径入路，分离组织少，能缩短手术时间;术中清理腹膜外脂肪利于显露解剖标志，腹腔镜有放大的作用，利于精细操作，减少损伤。由于肾细胞癌的假包膜有限制肿瘤发展的作用，假包膜外癌性侵袭是导致肿瘤残留的重要原因[9]。在切除肿瘤及假包膜后，应切除假包膜外5 mm左右的正常肾实质，防止残留[10]。本研究结果显示，观察组手术时间、热缺血时间、肛门排气时间、住院天数均短于对照组，术后引流量少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这是由于后腹腔镜下肾肿瘤剜除术通过后腹腔镜入路，切口小，分离组织少，解剖层次明确，能够快速到达手术部位，节约了手术时间，减少热缺血时间，而且能达到与开腹手术相同的显露效果;其微创特点也利于术后恢复，减少引流，加快胃肠恢复及出院。后腹腔镜下肾肿瘤剜除术切口小、分离组织少、损伤小、避免组织长时间暴露在空气中等特点，利于减少术后感染、肠梗阻等并发症发生[11]。

早期肾癌手术过程中的热缺血时间会直接影响肾功能，通常情况下需控制在30 min以内[12]。本研究中，后腹腔镜下肾肿瘤剜除术、开腹手术患者在术后血肌酐水平均出现先升高后降低的变化特点，术后24 h、3 d、1个月，观察组的血肌酐水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，外科手术会对患者的肾功能产生一定的影响，而后腹腔镜下肾肿瘤剜除术对肾功能的影响程度比开腹手术明显小很多。原因可能为后腹腔镜下肾肿瘤剜除术一方面缩短了热缺血的时间，另一方面其造成的创伤较小，对肾影响较小，利于保护肾功能。

早期肾癌的发生发展常伴多种细胞因子的改变，MK是一种分泌型肝素结合生长因子，参与新生血管形成和细胞的分化、增殖等过程，正常情况下仅表达于肾脏、小肠上皮等组织中，当组织中MK表达升高到一定程度时，可导致血清表达MK[13]。相关研究发现，MK在早期肾癌患者血清中呈高表达[14]。IL-35是一种免疫抑制细胞因子，有调节Treg细胞的作用，与多种肿瘤疾病密切相关，研究发现肾癌患者的血清IL-35较健康者明显升高[15-16]。缺氧是实体瘤的共同特征，HIF-2α是一种氧依赖的转录激活因子，缺氧状态下HIF-2α降解受阻，导致其聚积在细胞内，激活缺血传导通路，促进缺血区新生血管的形成，进而促进肿瘤细胞增殖、转移[17-18]。本研究结果显示，术后1个月，两组血清MK、IL-35、

HIF-2α水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。分析原因可能为后腹腔镜下肾肿瘤剜除术对患者创伤更小，术后机体免疫功能更佳，更有助于促进肿瘤负荷减少[19-20]。本研究结果显示，后腹腔镜下肾肿瘤剜除术患者中出现种植转移1例，原因可能为该例患者肿瘤高分期特性导致种植转移。对照组出现局部复发1例，两组均未出现远处转移和死亡情况。两组局部复发、种植转移发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示，后腹腔鏡下肾肿瘤剜除术治疗早期肾癌的远期效果与开腹手术相当。

综上所述，后腹腔镜下肾肿瘤剜除术治疗早期肾癌效果优于开腹手术，具有手术时间短、术后恢复快、并发症少、对肾功能影响小、更有助于促进肿瘤负荷减少的优点，且远期疗效与开腹手术相当，值得推广。

参考文献

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