无创高频振荡通气在先天性膈疝患儿术后撤机中的应用

蒋文星　杨柳青　郭之强　万玲玲　李琳　徐惠芳

【摘要】 目的：淺析无创高频振荡通气在先天性膈疝患儿术后撤机中的应用价值。方法：选取2017年7月-2021年7月江西省儿童医院收治的新生儿先天性膈疝患儿50例为研究对象，按照摸球法将患儿分为对照组和观察组，各25例。两组患儿均进行常规治疗，在此基础上，对照组术后拔除气管插管后采用高流量鼻导管通气，观察组术后拔除气管插管后采用无创高频振荡通气。分析两组患儿血气指标（PaCO2、PaO2/FiO2）、各项临床指标、术后并发症、撤机成功率。结果：观察组无创呼吸支持后1、12、24 h的PaCO2均低于对照组，PaO2/FiO2均高于对照组（P<0.05）。观察组有创通气时间、呼吸机维持时间、吸氧时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率为8.00%，虽低于对照组的24.00%，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患儿的撤机成功率为96.00%，高于对照组的68.00%（P<0.05）。结论：无创高频振荡通气的应用对于先天性膈疝患儿术后呼吸机撤机具有显著作用，对患儿的血气指标具有改善作用，同时可以缩短患儿的住院时间，促进患儿康复，提高预后，值得推广。

【关键词】 无创高频振荡通气 先天性膈疝 撤机

Application of Noninvasive High-frequency Oscillation Ventilation in Children with Congenital Diaphragmatic Hernia/JIANG Wenxing， YANG Liuqing， GUO Zhiqiang， WAN Lingling， LI Lin， XU Huifang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-065

[Abstract] Objective： To analyze the application value of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in postoperative evacuation of children with congenital diaphragmatic hernia. Method： A total of 50 cases of congenital diaphragmatic hernia neonates admitted to Jiangxi Children’s Hospital from July 2017 to July 2021 were selected as the research objects， the children were divided into control group and observation group according to the ball-touching method， 25 cases in each group. Both groups received conventional treatment， on this basis， the control group was ventilated with high flow nasal catheter after extubation of endotracheal intubation， and the observation group was ventilated with noninvasive high-frequency oscillation after extubation of endotracheal intubation. The blood gas indexes （PaCO2， PaO2/FiO2）， clinical indexes， postoperative complications and success rate of weaning were analyzed. Result： PaCO2 of the observation group were lower than those of the control group at 1， 12 and 24 h after noninvasive respiratory support， and PaO2/FiO2 were higher than those of the control group （P<0.05）. The invasive ventilation time， ventilator maintenance time， oxygen inhalation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.00%， which was lower than 24.00% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The success rate of weaning in the observation group was 96.00%， which was higher than 68.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation has a significant effect on the ventilator withdrawal of children with congenital diaphragmatic hernia after operation， and can improve the blood gas index of children， at the same time， it can shorten the hospital stay of children， promote the rehabilitation of children and improve the prognosis， it is worth popularizing.

[Key words] Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation Congenital diaphragmatic hernia Ventilator

First-author’s address： Jiangxi Children’s Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.016

小儿先天性膈疝是由于早期胚胎发育异常，致使患儿膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔、肺发育不良[1-2]。膈疝可对患儿的心肺功能、全身造成不同程度的影响，具有高发病率、高死亡率的特点[3-4]。根据报道显示，先天性膈疝在新生儿中的发病率约1/3 300，是危及患儿先天性畸形疾病之一，患儿会因肺血管阻力增加、致使肺动脉压增高，含氧较低的血流会通过动脉导管、卵圆孔右向左分流，发生严重性低氧血症，致使患儿死亡[5-6]。患儿在术后，由于呼吸功能较差，需要进行有创呼吸机辅助通气，但是由于部分患儿面临撤机困难或撤机失败，重置插管等问题，因此患儿在术后撤机前需要进行无创通气过渡。无创高频振荡通气是临床中一种新型的无创通气方式，可以有效减少容量伤、气压伤，从而迅速改善氧合，对二氧化碳具有去除的作用[7-8]。鉴于此，本研究以江西省儿童医院收治的50例先天性膈疝患儿为研究对象，将其均分为两组，分别在术后拔除气管插管后采用高流量鼻导管通气、无创高频振荡通气辅助通气，重在分析无创高频振动通气的临床应用价值，以望取得较好的研究成果，为后期临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2021年7月本院收治的新生儿先天性膈疝患儿50例为研究对象。（1）纳入标准：①经临床诊断为先天性膈疝的新生儿;②膈疝修补术在本院新生儿外科完成;③术后经有创呼吸机辅助通气，患儿经过治疗后各参数下降，达到气管插管拔除标准。（2）排除标准：①膈疝复发术后;②伴严重缺氧缺血性脑病;③伴其他重要脏器发育畸形;④临床资料残缺。按照摸球法将患儿分为对照组和观察组，各25例。患儿家属知晓本次研究内容、目的，签署知情同意书，该研究已经伦理委员会批准。

1.2 方法 依据两组患儿病情，给予抗感染、镇静、呼吸支持等对应治疗，严密监测患儿各项指征变化，并详细记录。入组患儿均在膈疝修补术后携带气管插管有创呼吸机辅助通气在新生儿重症监护病房治疗，并依据病情给予抗感染、镇静、营养支持等治疗，必要时，可采取多巴胺、西地那非等相关治疗。拔除气管插管、撤除有创呼吸机辅助通氣改无创呼吸机辅助通气指征：无严重并发症，无明显吸气性三凹征，血流动力学稳定，吸入氧浓度≤0.4，平均气道压≤8 cmH2O，经皮血氧饱和度≥90%。

1.2.1 对照组 在术后拔除气管插管后采用无创高流量鼻导管通气：流速为2～6 L/min，吸入氧浓度≤0.6，给予经鼻高流量无创呼吸支持。撤除无创高流量鼻导管通气标准：经皮血氧饱和度≥90%，吸入氧浓度≤0.3，流速<2 L/min，无明显呼吸困难。撤除无创高流量鼻导管通气后，改为低流量鼻导管通气治疗。

1.2.2 观察组 在术后拔除气管插管后采用无创高频振荡通气。采用高频振荡呼吸机无创通气模式进行治疗，呼吸参数设置为：平均气道压力8～10 cmH2O，振幅25～30 cmH2O，振荡频率9～15 Hz，吸入氧浓度≤0.6。对于体重较大的新生儿可设置略低频率，将振幅调至合适的胸壁振动。撤除无创高频振荡通气标准：患儿经皮血氧饱和度≥90%，吸入氧浓度≤0.3，无明显呼吸困难。在撤除无创高频振荡通气后改为低流量鼻导管通气治疗。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察两组患儿各个节点的血气指标变化情况。包含使用无创呼吸支持后1、12、24 h的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。（2）观察两组患儿各项临床指标。包含拔管前有创通气治疗时间、呼吸机维持时间、吸氧时间、住院时间。（3）观察两组患儿术后并发症。包含脱机困难、腹胀性水肿、气胸、肺部感染[9]。（4）观察两组患儿的撤机成功率。撤机失败定义，情况一：两组患儿在无创呼吸机辅助通气下，观察病情及监测血气，如果出现不能维持正常的经皮血氧饱和度及二氧化碳分压，或出现明显的呼吸困难或严重的血流动力学异常，或出现严重的并发症，则中止该无创通气模式，必要时再次予气管插管有创呼吸机辅助通气。情况二：患儿在撤离无创呼吸机48 h内未出现再次需要呼吸机辅助通气，生命体征稳定，则为撤机成功，反之，则撤机失败。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男15例，女10例;年龄2 h～29 d，平均（14.03±0.35）d;出生5 min Apgar评分（8.90±0.32）分;其中左侧膈疝17例，右侧8例。观察组男14例，女11例;年龄2 h～

29 d，平均（14.12±0.42）d;出生5 min Apgar评分（8.93±0.35）分;其中左侧膈疝15例，右侧10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血气指标变化情况比较 观察组无创呼吸支持后1、12、24 h的PaCO2均低于对照组，PaO2/FiO2均高于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组各项临床指标比较 观察组有创通气时间、呼吸机维持时间、吸氧时间、住院时间均短于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（字2=1.339，P=0.247），见表3。

2.5 两组撤机成功率比较 对照组患儿撤机成功17例（68.00%），失败8例（32.00%），观察组患儿成功24例（96.00%），失败1例（4.00%），观察组患儿的撤机成功率高于对照组（字2=4.878，P=0.027）。

3 讨论

先天性膈疝是指单侧或双侧膈肌发育缺损，导致腹腔内脏器疝入胸腔的先天性缺损[10]。具有高死亡率，其中由于先天性膈疝，致使肺发育不良、肺动脉高压等，是导致患儿死亡的主要原因之一[11-12]。目前临床治疗多采用手术疗法，但患儿进行膈疝修补术后，需要对患儿给予持续性呼吸机辅助通气，初期患儿的呼吸循环功能不稳定，因此多为有创呼吸机进行辅助通气，待患儿的呼吸功能稳定后，依据患儿各项血气指标变化情况进行呼吸机参数调整，直至呼吸机成功撤离[13-14]。由于患儿萎缩的肺组织无法快速复张，细支气管的数量无法增加，致使患儿术后呼吸功能较差，因此肺泡总量仍然不能完全和正常患儿一样，致使出现术后撤机困难，甚至失败的问题。针对此现象，患儿在撤机前需要进行无创通气过渡，从而确保撤机成功率。目前临床上无创撤机的方式呈现多样化，其中以无创高频振动通气的应用较为广泛[15-16]。

呼吸机的应用是为了有效避免过度膨胀、膨胀不良等，致使患儿病情呈现持续性发展，为了维持患儿拥有足够的通气量，确保PaCO2、PaO2/FiO2在正常值内，多采用高峰压，极易引起患儿健侧发生张力性气胸。高频通气是机械通气的一种形式，是以小潮气量，高频率的方式进行通气，可以减少气道压的波动。本研究中观察组患儿采用无创高频振荡通气取得显著效果。高频振荡通气，是通过高于人体生理呼吸频率的振荡，在患儿肺内形成正负双向压力变化的一种高频通气法[17-18]。其优势在于，可以在较高的肺泡压力内维持足够的换气、氧合作用，可以通过调节平均气道压、吸入氧浓度提高氧合;可以通过气道压的调节，增加肺泡的充气数目，促进氧合作用，并对通气情况进行有效改善;因能募集更多的肺泡，使其处于均匀充气、合适容量的状态，因而减少了并发症的发生，如肺部疾病[19-20]。本研究结果显示，观察组患儿的PaCO2均低于对照组，PaO2/FiO2均高于对照组（P<0.05）;观察组患儿各项临床指标均优于对照组（P<0.05）;对照组患儿术后并发症发生率为24.00%，观察组为8.00%，与对照组患儿并发症发生情况相比，观察组发生率较低，但两组间差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患儿撤机成功率为96.00%高于对照组68.00%（P<0.05）。新生兒先天性膈疝肺发育不全的程度会对患儿膈疝的病程造成影响，严重者影响其氧合功能，本研究中观察组患儿的PaO2/FiO2明显较优，可见无创高频振动通气的效果显著，使用此方法进行辅助通气，其目标在于以最低的平均气道压，最小发生气胸的危险，从而改善氧交换，促进患儿预后。

本研究由于研究时间、纳入、排除标准等条件限制，未能进行样本扩大研究，由于研究样本量有限，也许研究结果存在主观偏倚性，建议后期临床扩大样本量、时间限制，从而获得较为全面的研究成果。

综上所述，无创高频振动通气的应用对于先天性膈疝患儿具有显著作用，可以有效改善患儿的血气指标、临床指标，缩短患儿住院时间，同时确保了患儿术后撤机成功率，且术后并发症的发生率较低，值得后期临床推广和应用。

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（收稿日期：2021-09-16）

基金项目：江西省卫生计生委科技计划项目（20195552）

①江西省儿童医院 江西 南昌 330006

通信作者：李琳