乐清市“医保护士”新政的推广实施

郑 考

（乐清市医疗保障局 乐清 325600）

1 引言

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全关系医疗保障制度健康持续发展。目前，我国医疗保险领域存在大量欺诈骗保等违约违法行为，影响了医保制度的可持续发展[1]。2019年6月，国家医保局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。其中，要求各试点地区探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容[2]。

医疗保障协议护士（以下简称医保护士），是指从事医疗保障医疗服务行为的护士与医保经办机构、医保定点医疗机构签订服务协议并履行相关职责。作为全国首个医保护士信用体系建设试点地区，乐清市积极探索建立科学合理的医疗保障信用体系，形成“守信激励、失信严惩”的医保基金治理新模式。本文重点探讨乐清市医保护士信用体系建设的主要做法和工作成效，并提出相关建议。

2 实施路径

2.1 建立医保基金“维稳”队伍，实现监督关口前移

医保基金安全离不开医院对医保政策的宣传、执行和监督，迫切需要每位医护人员共同把关。医保护士试点启动后，乐清市医保局走访7 家医院进行实地调研，共发现医保护士违规行为83 条，例如护理收费项目与实际操作不符、医生与护士共同书写虚假病程或检查结果等。2020年4月，乐清市医疗保险中心与来自7 家试点医院的护士代表签订了《乐清市医保护士服务协议书》，将医保基金监管关口前移到护士，标志着乐清“医保护士”新政全面推广实施，医保基金安全运行多了一支拥有2300 人的“维稳队伍”。乐清市医保护士试点单位目前已覆盖全市52 家医保定点医疗机构，覆盖率达100%，医保护士占全市注册执业护士的92.9%。

2.2 建立规范化运行机制，实现医保护士精细化管理

乐清市医保局规范了医保护士的准入条件、监督管理、考核机制。首先解决了“身份问题”：出台《乐清市医疗保障协议护士管理暂行办法》，将全市符合条件的执业护士纳入医保护士协议管理和信用管理。要求医保护士熟悉医疗保障法律、法规、规章和政策，执行基本医疗保险药品、医疗服务项目目录规定，合理选择医疗服务项目和医用材料[3]。其次解决了“管理问题”：医保护士拥有专属的服务编码，由国家医保局医保护士代码数据库产生，由大写字母“N”加6 位数字行政区划代码和6 位数字医保护士顺序码组成，不随护士执业地址、执业范围、职称、工作单位等变更而变更。医保经办机构、医保定点医疗机构与从事医保服务行为的护士签订《乐清市医保护士服务协议》。最后解决了“考核问题”：对医保护士执行“基金自律”情况进行积分考核，记分周期为12个月，记分标准按《乐清市医疗保障协议护士违规行为记分标准》执行，违规行为分为A、B、C、D、E 五类，每次违规分别记12、6、3、2、1 分。在同一案例中有多种记分情形的，按照就高原则，以高记分值进行记分；在同一案例中有多个相同记分情形的，记一次分，不重复记分。医保护士在一个记分周期内记分达到6分时，医保中心会同定点医疗机构对其进行提醒；记分达到12 分或连续三个记分周期记分达到9 分以上的，市医保中心解除其服务协议，情节严重的可注销医保护士服务编码[3]。

2.3 搭建信用管理平台，实现医保护士智能化管理

乐清市医保局以协议管理为基础，充分利用互联网、大数据、云计算等技术手段，构建了医保护士信用体系“四体系三平台”管理模式。

“四体系”包括医保护士信用制度体系、医保护士信息采集体系、医保护士信用指标体系、医保护士信用指标评价结果应用体系。其中，信用制度体系建设包括《乐清市医保护士信用管理实施细则》《乐清市医保护士信用评价结果应用场景》《乐清市医保护士信用评价指标》等政策文件的出台。信息采集体系以线上采集为主、线下采集为辅，通过医保护士信息平台采集信息，整理分析后上传至温州市医保信用智慧监管平台进行信用评价。信用指标体系根据身份特质、履约能力、社会信用等方面设立6 个一级指标，9 个二级指标，15 个三级指标。信用指标评价结果采用千分制，分别赋予相应的信用评级（见表1），信用等级为“优秀”的护士在原绩效基础上多奖励20%，此外在医院岗位竞聘、职称评定等方面均会优先考虑。

表1 乐清市医保护士信用评价结果等级一览表

“三平台”即医保护士信息平台、医保护士智能审核平台（模块）、医保信用智慧监管平台。乐清市按照国家医保局医保护士代码数据库的信息化标准开发医保护士信息平台，应用于信用评价结果测算和日常违规扣分记录；以医疗保险计算机信息管理系统为基础开发医保护士智能审核平台（模块），设置了护士单方面责任自动审核规则53 条，对医院医保护士的违规收费数据进行自动实时审核、智能筛选；通过温州市医保信用智慧监管平台对采集到的医保护士信用信息数据进行整理分析，并进行信用积分记录与测算，一站式输出信用评价，确保信用评级高效准确。

3 主要成效

3.1 护士信用意识和荣誉感增强

根据乐清市第一至四轮医保护士信用评价结果，“失信”的医保护士人数在第二至四轮都为0，医保护士信用分数和信用评级在逐步提升，表明通过建立信用体系，医保护士增强了共同参与医保基金守护的荣誉感，形成了“救命钱”不能碰的诚信意识（见表2）。

表2 乐清市医保护士信用评价结果表 （第一至四轮）

此外，医保护士学习并落实医保相关制度、规范医保服务行为，对可能发生的违规行为进行“事前预防”，提升了医保服务能力，增强了作为维护医保基金安全“守门人”的使命感。2021年1月，乐清市医保局向一批爱岗敬业、对维护医保基金作出贡献的护士颁发了“十佳医保护士”荣誉证书和“医保护士专家”聘书。

3.2 医院管理精细化程度提高

乐清市医保定点医疗机构根据医保局信用体系建设相关要求，建立健全护士绩效考核指标体系，完善医保信用相关指标，引导护士主动规避潜在风险。医院信息化建设加速推进，HIS 系统实现了与医保信息库匹配，设置了相应规则来识别收费项目和对应的价格，配合医保护士制度顺利推行。

3.3 医保基金监管成效显著

乐清市医保局以“智慧监管+现场稽核”的形式开展医保护士专项稽核行动，以智能审核平台的护士审核规则为导向，对定点医疗机构开展专项稽核，累计处理违规医保护士100 余人，涉及违规金额100 余万元，通过规范医保护士的护理和收费行为，更好地监管医保基金的使用。同时，乐清市医保住院费用实时审核拒付不合理费用实现大幅增长，2020年度住院拒付不合理费用较2019年度增长11.1%（2021年度因开展DRGs 付费，不具有参考意义）。

4 思考与启示

4.1 增强医保部门作为医保基金支出方的市场约束力

医疗保险资金运用的效率如何，首先要看医保资金支出方的市场约束力如何，具体表现为，是否能对医院的医疗服务进行评价与惩戒[4]。医院的医保服务主要由医师与护士提供，长期以来医保部门对护士服务行为监管的缺失，造成医保基金监管不够全面有效。将护士的服务行为纳入监管范围将有助于完善医保基金监管体系，是加强医保部门作为医保基金支出方的市场约束力的重要手段之一，有助于促进医保治理现代化。在对医保护士服务行为的监管中，加强信用体系建设，是规范其服务行为、强化基金使用“维稳”力量、实现医保监管关口前移的一项监管机制创新，也是医保与医疗实现协同治理的必然要求。

4.2 加强医保护士作为医保服务供给方的医保治理能力

随着人口老龄化程度加深，护理需求不断加大，护士正在成为一支越来越重要的医疗服务力量。根据乐清市2019年、2020年、2021年定点医疗机构医保协议违规情况，平均95.5%的违规金额是由护士参与造成，原因有护士对医保政策的不熟悉、对医保政策的理解水平较低、缺少专业培训以及其他道德问题等，故提升护士有效理解医保政策的能力，让每一位护士在工作中提高警惕，是医保基金监管必不可少的一个环节。

乐清市医保护士信用体系建设试点工作取得了良好效果，但这一机制建设仍需继续完善。下一步，乐清市将探索建立乐清市医保护士信用积分动态“窗口”，并广泛运用医保基金监管信用评价结果，大力发掘医保护士在医保治理、“互联网+”医疗、“三医联动”改革等中的新时代内涵。