高龄患者髋关节置换的ERAS 路径与传统路径的临床疗效对比

李建锋 李强 黄欢 张希峰 严建锋 蔡莉丹

髋关节置换术是一种针对老年股骨颈骨折或者晚期髋关节疾病的常见治疗方式，其临床治疗效果已得到广泛认可；但对高龄患者而言，因机体功能的下降，在手术治疗过程中可能存在影响机体相关器官功能的并发症，危及高龄患者的生命安全[1]。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种多模式、多学科的方式，并不属于某一项固定的操作流程，而是集持续的优化门诊评估、术前准备、术后管理与康复等多个诊治环节的操作方案，主要是通过在患者围手术期实施一系列经循证医学证实有效的优化措施，来达到减轻患者应激反应，确保其平稳度过围手术期并早日恢复正常机体功能的目的[2]。研究表明[3]，ERAS 流程的一致性是确保加速康复理念实施成功的关键，并且标准化流程的依从性越好，患者的预后情况也越好。因此，对于行髋关节置换术的高龄患者而言，更因通过制定个性化的ERAS 方案以促进高龄患者的早日康复。基于此点，本研究选取96 例择期行髋关节置换术治疗的高龄患者进行分组研究，观察患者围手术期ERAS 路径和传统路径的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取96 例高龄患者为研究对象，采用随机分组的方式分为两组。对照组48 例，男性15 例、女性33例；年龄70～82 岁，平均（76.58±2.54）岁；BMI 22.56～25.13 kg/m2，平均（23.85±0.58）kg/m2；手术位置：左侧22 例、右侧26 例。研究组48 例，男性16 例、女性32 例；年 龄71～84 岁，平 均（76.65±2.59）岁；BMI 22.61～25.19 kg/m2，平均（23.89±0.61）kg/m2；手术位置：左侧24 例、右侧24 例。两组临床资料对比无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①临床诊断明确需行髋关节置换；②年龄≥70 周岁；③围手术期排除绝对手术禁忌；④不存在难以控制的慢性疾病；⑤患者及家属知情同意。

排除标准：①临床资料不完整；②患有髋关节置换术治疗禁忌证；③存在精神异常或认知障碍；④合并严重的心脏、肝脏、肾脏等重要脏器系统病变；⑤患者配合度和依从性较低。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统路径进行干预，大致内容如下：术前向患者介绍手术方案、术后功能锻炼方法，提醒其术前12 h 禁食、术前4 h 禁饮；术中对输液情况和保温措施无特别限制，术中、术后不使用氨甲环酸等血液保护措施；术后6 h 开放饮食；术后12 h 开始低分子肝素皮下注射，出院口服抗凝药物至术后35 d；在康复医师指导下进行无痛状态下早期功能锻炼等。

1.2.2 研究组

采用ERAS 路径进行干预，具体内容如下：①术前向患者介绍手术方案和快速康复各项措施，给予塞来昔布进行超前镇痛；术前6 h 不禁食，术前2 h允许口服含糖清亮液体200 mL；根据患者焦虑、紧张情况给予相应的抗焦虑或催眠类药物进行干预。②术中限制性补液，借助电热毯等工具为患者保温，液体输注前均先进行加温，维持其温度在35～37 ℃；给予患者控制性降压，术中、术后采用静脉及关节腔应用氨甲环酸等血液保护措施。③术后优化输血策略，对于术前血红蛋白＜130 g/L 的患者可应用促红细胞生成素+铁剂；采用超前镇痛和多模式镇痛方式进行疼痛管理，术后给予患者口服促胃肠动力药物及促消化药物；优化患者的睡眠管理，解除睡眠障碍；患者术后2 h 即开始进食，由液体到半流质饮食逐步过渡到普食，并积极预防术后恶心、呕吐等反应；术后12 h 开始低分子肝素皮下注射，出院口服抗凝药物至术后35 d；在康复医师指导下进行无痛状态下早期功能锻炼，鼓励尽早下床锻炼。

1.3 观察指标

详细记录患者围手术期临床指标，具体包括手术时长、术中失血量、首次下床活动时间、切口愈合时间和住院总时长，对比两组间的差异。另外，分别于手术前和术后1 个月、3 个月、6 个月参考视觉模拟评分（VAS）和髋关节功能评分（Harris），评价患者的疼痛情况和髋关节功能恢复情况，其中VAS 评分范围在0～10 分，分值越高表示疼痛越明显；Harris评分范围在0～100 分，分值越高表示髋关节功能恢复情况越好，对比两组上述不同阶段的评分情况[5]，同时记录患者围手术期并发症发生情况，对比两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0 对所得数据进行分析处理，计数资料以%表示，采用卡方检验；计量资料用表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

对照组和研究组手术时长[（73.81±5.74）min vs（74.02±5.85）min）]无明显差异（P>0.05）；研究组术中失血量为（155.39±14.02）mL，少于对照组的（236.75±15.65）mL，切口愈合时长[（12.39±1.34）d]以及住院总时长 [（9.45±1.38）d] 均短于对照组[（15.05±1.55）d 和（12.64±1.52）d，P＜0.05]。

2.2 两组疼痛评分比较

表1 显示，两组术前和术后6 个月的疼痛评分对比无明显差异（P＞0.05）；两组术后1 个月和3 个月的疼痛评分对比差异显著（P＜0.05）。

表1 两组疼痛评分比较Table 1 Comparison of the pain scores between the two groups

2.3 两组髋关节功能评分比较

表2 显示，两组术前和术后6 个月髋关节功能评分对比无明显差异（P＞0.05）；两组术后1 个月和3 个月的髋关节功能评分对比差异显著（P＜0.05）。

表2 两组髋关节功能评分比较Table 2 Comparison of the hip function scores between the two groups

2.4 两组并发症发生率比较

表3 为两组并发症发生情况，发生率对比差异显著（P＜0.05）。

表3 两组并发症发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 讨论

对于高龄患者而言，髋部骨折属于最严重的脆性骨折，与骨质疏松密切相关，包括股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折两种类型。目前，临床对于此类骨折的治疗多行髋关节置换术，但鉴于高龄患者年纪大、机体功能逐渐衰退、身体素质较差以及合并多种慢性疾病等，术后并发症的发生率较高，如何有效保障高龄患者手术治疗的安全性成为临床关注的重点[6]。

本研究发现，研究组在实施ERAS 路径干预后，术中失血量少于对照组，术后切口愈合时间以及住院时长均短于对照组（P＜0.05）。由此可见，ERAS 路径的实施更有利于高龄患者术后的恢复。ERAS 路径的制定严格遵循ERAS 理念，涵盖患者入院初期、手术开始前、手术过程中、手术后以及出院后等围手术期治疗全过程，充分强调外科、麻醉科、康复科、营养科以及护理等多学科之间的协作，在缩短患者住院时间，节约患者治疗成本的同时，有效促进了患者机体功能的恢复[7]。其中，入院初期的健康状况评估可以帮助医务人员充分了解高龄患者基本的身体素质以及营养状况，在手术治疗前，通过给予一定的营养支持可以有效提高患者的身体素质，增强患者的免疫力，使其可以更好地耐受手术治疗；在手术治疗前取消肠道准备工作，缩短禁食禁饮的时间，则有助于杜绝因长时间的空腹而产生脱水或胰岛素抵抗现象，保障患者手术治疗期间的安全性[8]。另外，对高龄患者术后加强镇痛管理，可有效避免患者因疼痛刺激而诱发机体应激反应；早期康复锻炼计划的制定不仅有助于患者关节功能的恢复，更可以减少压疮和深静脉血栓等并发症的发生率[9]。本研究中，研究组术后1 个月和3 个月的疼痛评分低于对照组，髋关节功能评分高于对照组（P＜0.05），ERAS 路径实施效果显著。此外，研究组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），更进一步证实了ERAS 路径实施的安全性和有效性，值得临床推广应用。

综上所述，ERAS 路径相较于传统路径更有利于减轻高龄髋关节置换患者的疼痛症状，在减少术后并发症的同时促进患者早期康复，临床应用优势更胜一筹。