汉族人群获得性黑素细胞痣皮肤镜模式特点分析

张燕 杨雅骊 刘洋 费谢婧 徐慧

色素痣（Pigmented nevus，PN）又称为痣细胞痣（Cellular nevus）或黑素细胞痣（Melanocytic nevus，MN），病理表现为在真表皮交界或真皮上部聚集成丛状或巢状的黑素细胞，是常见的皮肤良性肿瘤。按照色素痣所处的位置，分为交界痣（Junctional nevi，JN）、复合痣（Compound nevi，CN）和皮内痣（Intradermal nevi，IDN）。部分色素痣具有恶变倾向，传统的盲目性的逐一活检、经验性划定手术范围或直接手术切除，增加了患者不必要的身体和精神创伤，而皮肤镜作为一种无创、实时、便捷的工具，可观察到表皮下层、真皮乳头层和真皮深层等肉眼未见的影像结构与特征[1]，能在一定程度上反映皮肤组织的病理变化[2]。因此，本研究旨在探索获得性MN 皮肤镜模式的特点，及其与年龄、直径、部位和皮肤病理等多因素之间的相关性，为皮肤镜在早期诊断评估和治疗监测良恶性皮肤肿瘤中提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床病例收集

所有患者均为2020 年12 月1 日至2021 年3 月31 日在我科就诊的门诊患者，初诊为获得性MN，手术切除后经皮肤组织病理确诊。排除标准：①病理确诊为Spitz's/Reed 痣、晕痣、复发性黑素细胞痣、先天性黑素细胞痣；②位于黏膜、甲部、生殖器等特殊部位痣；③具有恶性黑色素瘤病史。所有患者均记录基本资料，并由专业技师拍摄临床和皮肤镜图像。

所有患者根据皮损直径大小，分为<5 mm 组、5～9 mm 组、10～14 mm 组、≥15 mm 组；同时，根据患者年龄，分为青少年组（≤20 岁）、青年组（20～40岁）和中老年组（≥40 岁）。

1.2 皮肤影像采集

所有患者均采用Nikon D5500 相机（18～55 mm镜头）拍摄临床照片；CBS 皮肤影像工作站（Dino-Lite Digital Microscope 非接触式镜头，偏振光模式）拍摄皮肤镜图片。

1.3 皮肤影像分析

根据《皮肤镜诊断规范用语及硬件参数专家共识（2017）》[3]和《黑素细胞肿瘤皮肤镜特征及组织病理特征相关性专家共识（2020）》[4]，由两名获得中级皮肤镜影像资格证的皮肤科医师进行读片。具体包括：①球状模式，圆形或卵圆形色素团块；②网状模式，互相连接的色素性线条围绕色素较浅的孔洞，构成网状结构；③均质模式，缺乏任何确定的色素性结构的无结构模式；④假网状模式，无结构区域中出现非色素性毛囊开口；⑤网格模式，位于皮沟并穿过皮嵴的细线；⑥纤维样模式，穿过皮嵴的平行短线；⑦皮沟平行模式，皮沟中的平行细线；⑧皮嵴平行模式，皮嵴上的平行粗线；⑨星爆模式，周围伪足或周围放射状线；⑩双重模式，同时含有上述中的两种模式。此外，如果皮肤镜下表现出除经典模式以外的其他结构，不适用于上述分类标准，都称之为不典型结构，一般见于复发性痣、发育不良痣或其他恶性色素性肿瘤。本研究并不考虑皮损中出现的血管和其他非色素结构。

1.4 皮肤病理分析

查阅所有患者的病理结果，所有病理切片均由两名主治以上皮肤病理医师进行读片。

1.5 数据分析统计

采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。其中，年龄和皮损直径等连续变量，计算均数和标准差，组间比较采用方差分析；定性资料如病理类型、皮损部位、皮肤镜模式等资料则计算率及构成比，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验。P<0.05 时，认为数据之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

确诊患者共1 463 例，累计1 918 处皮损。其中，男性383 例（26.2%），女性1 080 例（73.8%），男女比0.35∶1；年龄4～75 岁，平均（29.98±11.22）岁；直径1.04～50 mm，平均直径（6.56±3.63）mm，近似呈正态分布。皮损发生于头面颈部1 360 处（70.9%），躯干部320 处（16.7%），四肢部95 处（4.9%），掌跖部143 处（7.5%）；病理类型中，皮内痣1 401 处（73.0%），复合痣382 处（20.0%），交界痣135 处（7.0%）。

2.2 皮肤镜模式

观察所有皮损的皮肤镜模式，其出现频率由高到低依次为：球状模式（37.1%）、假网状模式（36.8%）、双重模式（8.3%）、均质模式（6.3%）、网状模式（4.6%）、皮沟平行模式（4.1%），网格模式（1.4%）和纤维样模式（1.4%），而皮嵴平行模式和星爆模式占比不足0.1%（图1）。

图1 黑素细胞痣的典型皮肤镜图像Fig.1 Typical dermoscopic image of melanocytic nevus

2.2.1 皮肤镜模式与年龄

所有患者按照年龄分组，>20 岁组皮损288 处（15.0%）、20～40 岁组1 327 处（69.2%）、≥40 岁组303 处（15.8%），以20～40 岁组人数最多。不同年龄间皮肤镜模式的构成比存在明显差异（P<0.05）。其中，<20 岁患者最常见的皮肤镜模式是假网状模式（41.0%）；20～40 岁和≥40 岁患者则是球状模式（38.6%及43.6%）。且后续分析发现，球状模式在<20岁与≥20 岁组间的构成比存在统计学差异（P<0.05）。

2.2.2 皮肤镜模式与直径

表1 显示，本研究中以直径5～9 mm 组人数最多（55.4%），其次为<5 mm（34.2%）和10～14 mm（8.1%），≥15 mm 者在MN 中最少（2.3%）且未见网格模式及纤维模式。在5～9 mm 组皮损中，以假网状模式（36.7%）及球状模式（35.8%）最多见。另外，网状模式及双重模式在不同直径大小黑素细胞痣中的构成比存在统计学差异。其中，网状模式在<5 mm组和10～14 mm 组、5～9 mm 组和10～14 mm 两组间均存在统计学差异（P=0.017 2、P=0.048 0）；双重模式在<5 mm 组和5～9 mm 组、<5 mm 组和10～14 mm两组间均存在统计学差异（P=0.004 8、P=0.048 7）。

表1 皮肤镜模式与直径之间的关系Table 1 Relationship between dermatoscopic pattern and diamete

2.2.3 皮肤镜模式与部位

皮肤镜模式在不同部位中所占比例具有显著统计学差异（P<0.001）。头面颈部获得性MN，其皮肤镜模式出现的频率由高到低依次为：假网状模式（51.4%）、球状模式（34.8%）、双重模式（6.8%）、均质模式（5.8%）、网状模式（1.1%）；躯干部获得性MN依次为：球状模式（62.1%）、双重模式（15.3%）、网状模式（11.3%）、均质模式（10.0%）、假网状模式（0.9%）、星爆模式（0.3%）；四肢部获得性MN 依次为：球状模式（35.1%）、网状模式（33.0%）、双重模式（13.8%）、均质模式（8.5%）、皮沟平行模式（4.3%）、假网状模式（2.1%）、网格模式（2.1%）、纤维样模式（1.1%）；掌跖部获得性MN 依次为：皮沟平行模式（51.7%）、纤维样模式（17.5%）、网格模式（17.5%）、网状模式（4.9%）、球状模式（3.5%）、双重模式（3.5%）、均质模式（0.7%）、皮嵴平行模式（0.7%）。由此可见，头面颈部多见假网状模式，躯干部多见球状模式，而皮沟平行模式、纤维模式、网格模式只见于四肢及掌跖部。假网状模式在掌跖部没有分布（表2）。

表2 皮肤镜模式与部位的关系Table 2 Relationship between dermatoscopic pattern and site

2.2.4 皮肤镜模式与病理类型

如表3 所示，皮内痣是所有AMN 中最常见的病理类型（图2），最常见的皮肤镜模式依次为假网状模式（38.3%）、球状模式（37.4%）、双重模式（8.7%）；复合痣的皮肤镜模式依次为球状模式（36.9%）、假网状模式（33.0%）、均质模式（7.6%）；交界痣则依次为球状模式（34.1%）、假网状模式（31.9%）、双重模式（11.9%）。网状模式在皮内痣组和复合痣组的分布存在统计学差异（P=0.003 1），皮沟平行模式在交界痣组和复合痣组、皮内痣组和复合痣组的分布均存在统计学差异（P=0.024 2、P=0.015 3）。

表3 皮肤镜模式与病理的关系Table 3 Relationship between dermatoscopic pattern and pathology

图2 黑素细胞痣的3 种病理亚型图片Fig.2 Images of three pathological subtypes of melanocytic nevus

3 讨论

色素痣是由于黑素细胞生长阻滞而形成的良性克隆性肿瘤，是研究恶性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM）的重要模型[5]。出生到2 岁内出现的黑素细胞痣为先天性色素痣（Congenital melanocytic nevi，CMN），而2 岁后出现的黑素细胞痣则为获得性色素痣（Acquired melanocytic nevi，AMN）[6]。本研究纳入的病例涉及区域广泛，可作为研究中国汉族人群AMN 皮肤镜特点的区域样本。纳入病例中男女比0.35∶1，年龄分布上以20～40 岁年龄段最多，这可能与色素痣在40 岁之前发病率达到峰值，以及女性对美容的需求和关注度更高有关。

AMN 的病理亚型有皮内痣、混合痣和交界痣，本研究中最常见的为皮内痣，对应的皮肤镜模式以假网状模式和球状模式最为多见。在所有皮损中，球状模式是最常见的模式，并且在≥20 岁患者中更常见，分布存在统计学差异（P<0.001）。Li 等[7]研究显示，除头颈部及肢端外，其余部位AMN 以球状模式最多见，与本研究相符。但是对于年龄分布情况，Zalaudek 等[8]研究却认为，球状模式在年轻患者（<15岁的儿童）中最为常见，与本研究不符。考虑原因如下：该研究在描述AMN 皮肤镜模式时，可能同时采用了形态学和色素分布标准，且强调的是随年龄增长AMN 发生的动态变化；另外，该研究的对象为Graz 地区人群，与本研究中汉族人群的人种特征、基础肤色、平均紫外线照射量等与PMN 形成的相关因素均有所不同。

本研究中，AMN 皮损的平均直径为（6.56±3.63）mm，分组后以5～9 mm 组直径范围最为常见。对于不同的皮肤镜模式，网状模式在<5 mm 组和10～14 mm 组、5～9 mm 组和10～14 mm 两组间均存在统计学差异（P=0.017 2、P=0.048 0）；双重模式在<5 mm 组和5～9 mm 组、<5 mm 组和10～14 mm 两组间均存在统计学差异（P=0.004 8、P=0.048 7），即此两种皮肤镜模式在直径分布上均以小直径为主。Mikoshiba 等[9]对比研究了黑素瘤和色素痣的最大病变直径（11.8 mm vs 5.7 mm；P＜0.001)，也提示良性色素痣，就直径单因素而言，可能更加偏小，这与本研究结果也较为一致。

传统观点认为，日晒与MN 的形成相关[10]。头面颈部是最常见的光暴露部位，其MN 的发病率为71%，远超人体其他部位，与本研究结果相符。此外，不同部位色素痣的皮肤镜模式有所差异，尤其是手足掌跖部位。本研究和既往报道显示，皮沟平行模式是肢端部最常见的皮肤镜模式。但是，由于机械应力等作用，该模式可发生纤维样模式、网格样模式等变异[11]，与乔永静[12]等研究结果相符。值得注意的是，本研究中所观察到的1 例掌跖单发的色素痣，皮肤镜下表现为典型的皮嵴平行模式，后经皮肤病理证实为复合痣。既往研究证实，皮嵴平行模式更多见于肢端恶性黑色素瘤[13,14]。但Mikoshiba 等[9]认为，皮肤镜模式不受机械负荷的影响，在足跟和其他负重足底区域，皮肤镜模式会因角化层的倾斜而发生改变。因此，结合本例患者，其皮损界限清晰，在皮损中仍可辨别出较深的与皮沟平行的色素条带，考虑其为局部黑色素分泌较旺盛加上局部皮肤角化层在受到机械应力后发生改变所致。此外，还观察到1 例躯干部位单发的色素痣，皮肤镜下表现为典型的星爆模式，即皮损周边放射状、对称分布、多个色素性条纹或者球状结构，使皮损像星芒一样，该模式一般见于Spitz 痣[15]，但后经皮肤病理证实也为复合痣，考虑是黑色素退化过程中，色素球逐渐移向皮损边缘而形成。

色素痣存在一定的恶变风险，良性色素痣不会发展为恶性黑色素瘤的机制是致癌基因（最常见的是BRAFV600E）激活突变形成的生长阻滞，但有一小部分（29.8%）色素痣会突破这种生长阻滞，发展为痣相关黑色素瘤[16]。与皮内痣相比，交界痣和混合痣进展为黑色素瘤的风险更高[17,18]。研究表明，痣相关黑色素瘤的最常见病理类型是表浅播散型（Superficial spreading melanoma,SSM），其Breslow 厚度（衡量黑色素瘤生长的大小指标）更小，也就是黑素瘤生长深达表皮的程度更浅[19,20]。本研究虽然未纳入该指标，但从外观形态上看，皮内痣更多表现为肉眼可见、突出皮肤表面、棕褐色或肤色的圆形肿物[18]，交界痣则更多表现为浅褐色或黑色斑疹，这与交界痣发展为SSM 风险最大的结论也相一致。在皮肤镜下，交界痣皮肤镜模式以球状模式最常见，直径较小，故临床肉眼可见直径较小、不突出皮肤平面、皮肤镜表现为球状模式的色素痣，其为交界痣的可能性更大。

此外，本研究还发现，作为皮内痣和残存交界痣的混合形式，复合痣可能与黑色素细胞增殖过程中受到频繁创伤、再生有关[21]，其临床形态和不典型结节性黑色素瘤相似，但其皮肤镜影像更多表现为球状模式，其次为假网状模式和均质模式等，与交界痣的皮肤镜模式相似，也无明显特异性。Li 等[7]研究发现，真皮成分的痣中常见不规则斑点模式，并且是皮内痣中最常见的模式。推断该研究中的“不规则斑点模式”即为本研究中球状模式，真皮成分的痣则是本研究中皮内痣的涵盖类型，这也与本研究相符。头面颈部AMN 中有51.4%表现为假网状模式，为最常见的皮肤镜模式，其他部位则以球状模式为最多见的皮肤镜模式，与既往研究结果相符[7]。

由于本研究是回顾性分析，病例选择上具有一定的局限性，在对AMN 的皮肤镜模式描述中，除对色素结构进行描述，对皮损中的毛发、血管结构等未行统计，而在皮肤镜影像诊断中，这些结构可能具有重要的鉴别诊断作用，建议在今后的类似研究过程中，兼顾关注这些结构的皮肤镜模式。

综上所述，AMN 的皮肤镜模式与年龄、直径、部位均存在一定的相关性，虽然与病理模式不能一一对应，但在良恶性皮肤肿瘤的鉴别中仍然具有不可替代的作用，未来需要更多的多中心、大样本的临床前瞻性研究。