2009—2020年我国医疗保障工作的重点与推进方向探究

张 敏，郑楠暄，吴胤歆，2，3

1.福建医科大学公共卫生学院，福建 福州 350122；2.福建省医疗改革与发展研究中心，福建 福州 350122；3.健康福建研究中心，福建 福州 350122

2018年5月，国家医疗保障局（简称国家医保局）成立。2020年2月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）［1］。这两个重大事件标志着我国医疗保障改革从原先的试验性阶段正式迈入基本成熟、定型的发展阶段，在此背景下，有必要对2009年新医改开始至2020年底的医疗保障制度发展情况进行梳理，以政策性文件为依据，通过定量与定性相结合的方法，了解我国医疗保障制度的发展轨迹、施政重点与政策探索调整方向。

一、资料和方法

（一）资料来源

国家医保局于2018年5月31日挂牌成立，组建期间职能归属尚未稳定，因此2018年属于各相关部门与医保局政策发文交叉的年份。为明确资料收集方案，本研究以2018年5月为时间分界线，从国家卫健委、人社部、民政部、财政部、发改委价格司、药监局的官网上收集2009年1月至2018年5月有关医疗保障的政策文件（共90篇），从国家医保局的官网上收集2018年6月至2020年12月有关医疗保障的政策文件（共78篇）。排除标准：与医疗保障无关的政策，比如卫生、养老、医改等没有涉及医疗保障工作的政策。

（二）研究方法

本研究基于扎根理论，借助NVivo12 软件对相关政策文件进行开放性编码［2］。首先通过对政策文本进行深入阅读和分析，从中提取出相关概念，并记录概念出现的时间及频次，在概念基础上归纳为若干范畴，再进一步提炼为相关领域，最终与《意见》中的理论框架形成对应，由此发现政策的总体走向以及不同阶段政策的重点研究方向［3］。

二、研究过程

（一）开放式编码

本研究将168 篇（国家医保局成立前后分别为90 篇和78 篇）政策文本导入NVivo12 软件，进行开放性编码。经过对原始政策文本的多次整理和分析，并以2018年国家医保局挂牌成立时间为分界线，提炼出2009年1月至2018年5月的111条原始语句，涉及90 个政策文本325 个参考点；以及2018年6月至2020年12月的114条原始语句，涉及78个政策文本327 个参考点。为保障编码结果的可靠性，以及突出国家医疗保障工作的重点改革方向，对政策文本编码结果只保留2个及以上参考点语句。由两人分别对同一份文件的原始语句进行概念化处理，而后将语句的概念化结果进行比对，不一致的概念化结果由课题组中第三人再进行判断，然后由课题组成员重新进行分析、讨论、确定。最终进一步提炼出2009年1月至2018年5月的91 个概念和2018年6月至2020年12月的92个概念，将两个阶段政策文本的概念化结果进行范畴化，最终各分别形成26个和29个范畴（表1）。

表1 2009—2020年我国医保相关政策范畴化

续表

续表

（二）主轴编码

两个阶段进行开放性编码后分别得到26 个和29个范畴，经过反复思考分析，最终都可归纳为9个同样的主范畴，分别为体制建设、筹资运行、待遇保障、医保支付、基金监管、药品耗材采购、机构管理、服务管理和组织保障（表2），由NVivo12软件计算得出各主范畴所对应的材料源与参考点数据。材料源指所有分析的资料中包含该主范畴的资料数量，参考点指该主范畴在所有资料中出现的频次数。

表2 2009—2020年我国医保相关政策分析归纳的主范畴

（三）核心式编码

本研究分析得到的9个主范畴可以提炼为组织体系、运行机制、供应机制和支撑体系4个核心范畴（表3）。

表3 2009—2020年我国医保相关政策分析归纳的核心范畴

三、编码结果分析

（一）政策数量分析

图1中前后两段蓝色和红色的折线分别表示国家医保局成立前、后医保相关政策的发文情况。从数量上看，国家医保局成立后，政策发布的总体数量和频率都大幅上升，政策涉及的文本内容也更加丰富。虽然截至2020年12月国家医保局成立时间仅短短2.5年，但每年平均出台医保相关政策31 条，是之前年份（9.5条/年）的3倍多（图1）。

图1 2009—2020年各年医保相关政策发布数量

（二）医保政策支持模型

基于扎根理论，本研究对2009—2020年我国医保政策文本进行分析，将得到的概念、范畴以及范畴之间的内在逻辑进行整理，构建出我国医保政策推进的支持模型（图2）。从模型可见，2009—2020年，我国医保工作主要是从组织体系、运行机制、供应体系和支撑体系四个方面进行推进。

图2 2009—2020年医保政策重点推进方向

（三）模型解析

上述研究结果显示，2009—2020年我国医保政策主要在组织体系、运行机制、供应体系和支撑体系四个领域进行了较大改革。

1.组织体系

进行了体制建设，重点涉及以下4个范畴。

险种整合。2017年我国进行了生育保险与城镇职工医疗保险的整合［4］，2018年随着国家医保局的成立整合建立了城乡居民医疗保险，从此医疗保险统一由一个部门进行管理，结束了之前“九龙治水”的局面，国家医保局也获得了价格管理的职能。同时，长期护理保险也于2018年开始试点［5］。

参保管理。2017年“参保扩面”仅在个别参保登记工作执行较好的省市推行，2018年后国家医保局开始深入实施全民参保计划，提出“重点人群参保扩面”。由此说明两个方面的变化：一是全民参保已进入最后“攻坚期”，开始对重点人群实施精准扩面，确保不留“死角”；二是重点人群中出现的新型业态群体受到关注，伴随人口高流动性与就业形势变化，这部分群体的规模正在迅速扩大，已有的参保规则难以适用，参保制度亟须进一步完善。

制度衔接。除了依然存在的不同保障制度之间的衔接问题外，政策中出现了对参保征缴业务衔接的提法，因为2019年起，城乡居民医疗保险费用的征收工作转移至税务部门负责，各级医保部门需要联合税务部门完善参保缴费服务，以减少重复参保。

三医联动。2018年以前高度重视通过“三医联动”的协同来推动医改深化，2018年以后政策中对“三医联动”的提法虽然较少出现，但是对医疗、医保、医药相关方面的协同改革仍在继续进行。

2.运行机制

归纳为5个主范畴，共涉及16个范畴。

筹资机制。在“筹资水平”上，近年来居民医保个人缴费比重不断提高，但个人缴费额度仍然低于财政补助额度。在“统筹层次”上，2018年以前曾提出大病保险的省级统筹探索以及异地就医市级统筹的推进，但后来仅个别省市，如福建省在城镇职工医疗保险上先行先试了省级调剂金制度，而真正意义上的省级统筹期待在“十四五”期间能够有所推进。在“财政补助”上，2018年起中央财政连续三年拨付医疗救助补助资金，用于加强深度贫困地区农村贫困人口的医疗救助托底保障。

待遇保障机制。在“待遇水平”上，2018年国家医保局成立后提出实施医保待遇清单制度［1］，目的是实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。同年，国家医保局实施扶贫三年行动方案［6］，针对贫困人口精准脱贫，解决低收入困难群体的疾病医疗后顾之忧。2020年初新冠肺炎疫情暴发，国家医保局迅速出台多项政策［7-8］，对患者就医实施综合保障，确保患者安心就医，医疗机构放心收治，为稳定民心、安定社会起到重要作用，这也使医保局将医保的应急保障制度建设提上日程。

医保支付机制。在“医保药品目录”上，国家医保局成立后，于2019年公布了新版国家基本医保药品目录［9］，调整前后药品数量变化不大，但药品结构发生较大变化。在“支付方式”上，2009年时国家就已提出积极探索医疗收费方式的改革，但直到2017年才提出开展DRGs 试点［10］，并在全国的三个城市及三个公立医院试点《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》（C-DRG）。2018年国家医保局成立后，拟打造国家版DRGs 方案，并于2019年公布30 个试点城市试行医疗保障疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）方案［11］，这一系列工作都在持续推进多元复合式医保支付格局的形成。在“支付政策”上，2018年在支付领域引入“互联网+”，开始着力于完善互联网+医保支付政策［12］，同时在药品、耗材集中采购领域做好医保支付标准与招标采购价的协同［13］。在“结算报销”上，逐步推动异地就医从省内直接结算到跨省直接结算［14］。

基金监管机制。在“预算管理”上，2020年后开始推进点数法和区域总额预算结合的试点工作［15］。在“基金安全”上，基金风险预警一直是基金监管的前馈控制手段。在“基金监管”上，2018年以后针对基金监管所发布的政策文件明显增多，强调基金监管方式和手段的创新，着眼于建立基金监管的长效机制［16］。在“违法查处”上，2018年后强调建立失信惩戒和医保“黑名单”制度，以提高违规成本。2018年12月医保局印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》［17］，动员社会力量进行医疗保险管理监督。

机构管理机制。2018年医保局成立前，主要关注点在“定点医疗机构管理”上，2018年医保局成立后将定点医疗机构与定点药店都纳入协议管理［18］，对“定点医药机构管理”进行协同，要求完善定点医药机构绩效考核，同时多维度、多形式、全覆盖加强对定点医药机构的监督检查力度，确保定点医药机构正确履行协议。在“多样化监管”上，2018年之前主要关注大病保险招投标管理以及对承办商业保险机构的行政监督，国家医保局成立后的发文主要针对异地就医的监管，并且还提出了医保信息公开和标识的管理。2019年印发《国家医疗保障局政府信息公开暂行办法》［19］，旨在提高工作的透明度。

3.供应体系

供应体系方面的主要变化是从“药品集中采购”转变为“药品耗材集中采购”。2018年国家医保局成立，统一的管理使得医保能够形成消费者群体压力，能够实施药品带量采购，增加了与药企谈判的能力。因此，2019年1月国家开始组织药品集中采购试点［20］，同年9月扩大试点区域范围［21］。2019年，医保局还启动了高值医用耗材集中带量采购［22］，在药品集中采购试点成功的基础上向耗材领域推进改革，找到了近阶段理顺药耗价格体系的突破口。

4.支撑体系

归纳为2个主范畴，涉及8个范畴。

服务管理。在“经办服务”上，从原先的完善各种经办管理到2018年后提出了经办服务的“一体化”“一站式”“精细化”发展［23-24］，明确了经办服务的发展方向。在“社会承办”上，早在2012年就提出以政府购买医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，商业保险机构在此期间得到快速发展［1，18］。同时，对商业保险机构的考核机制也在逐步建立，督促商业保险机构提高服务管理效能。在“信息化建设”上，医保局成立后将信息化、标准化建设作为最优先的任务［25］，全面建设全国统一的医保信息系统，以及实施15项医保信息业务编码制定工作［26］，在此期间，医保信息化和标准化建设取得突破性进展。在“政务服务”上，为贯彻落实党中央国务院“放管服”改革的决策部署，医保局研究制定了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》［27］。

组织保障。在“组织领导”上，提出健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，明确各部门的责任，同时越来越强调各部门间要加强业务协同和信息沟通。在“队伍建设”上，注重通过开展培训来提升医保经办和监管队伍业务能力，充实医保经办和监管队伍力量。在“教育宣导”上，更加重视开展教育宣导相关工作，加强舆论引导，积极回应社会关切的问题，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。

四、研究结论

从2009年启动新医改到2020年这十多年的时间里，我国医疗保障制度不断进行改革探索，随着2018年国家医保局的成立，我国医保改革才真正扫除了长期制约的体制性障碍，医保开始在“三医联动”中发挥基础性作用。2009—2020年医疗保障相关政策文本的整理分析结果可见，2018年国家医保局成立前后，医保政策总体上发生如下变化。

（一）出现了价格管理、医保扶贫、疫情保障和政务服务四个新概念

“价格管理”是随着2018年国家医保局成立，整合了原先属于发改委对医药定价的职能而出现的，这意味着医保部门获得了医药价格政策的制定权，利于建立药品耗材产品价格、医疗服务价格、医疗服务设施收费等动态调整机制，通过“调价控费”增强医保的可持续发展，发挥医保在“三医”中的基础性作用。“医保扶贫”是医保部门为尽快实现应保尽保目标而实施的重大任务，在“十四五”期间，医保将从超常规保障脱贫向建立防范化解因病返贫致贫的长效机制转变，推进制度的可持续发展。“疫情保障”是2020年新冠肺炎疫情暴发后，医保部门开始重视重大疫情医保机制的建设，未来将进一步探索建立健全重大疫情医疗救治的医保支付政策，以保障疫情突发时医疗救治工作的有序开展，解决群众就医的后顾之忧。2020年，医保部门也开始大力完善“政务服务”，从医保“十四五”规划可以看出，后续还将多举措健全医保管理服务体系，为群众提供优质、便捷、高效的公共服务。

（二）两个范畴内容前后出现较大变化

一是“供应体系”方面，从仅对药品进行集中采购转变为药品耗材集中带量采购，可见国家正在不断扩大集中带量采购的品种，希望更大力度降低虚高价格，完善医药价格形成机制。二是在“医保信息化建设”方面增加了标准化建设内容，这也是在医保管理部门统一之后才进行的基础性建设。依托现已建成的全国统一的医疗保障信息平台及标准体系，智能医保、智慧医保成为“十四五”的建设目标。

（三）在一个范畴上政策密集出台，探索从未中断

在医保支付方式改革上，2011年前我国就已经开始了DIP和DRGs的探索，截至目前该方向的探索还在持续进行，相关政策出台密集，从不同版本、不同地区的试点，到深化研究完善相关技术规范、进行付费示范点建设并计划下个阶段实现四个全覆盖（统筹区、医疗机构、病种、医保基金层面）。由此，首先说明医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的关键环节，对医、患、保三方关系会产生颠覆性影响，我国在这个领域始终坚持不遗余力地探索；其次，医保支付方式改革是一项系统性工程，需要不断地深化、精细化、成熟化才能大面积铺开，从而构建出适合我国人群疾病特征和医疗服务特点的多层次医保支付体系。

综上，2009—2020年我国医疗保障工作的重点与推进方向在所归纳的9个主范畴中主要涉及其中6 个：体制建设、待遇保障、医保支付、基金监管、药品耗材采购和服务管理。《意见》是指引我国医疗保障改革的纲领性文件［1］，其搭建了医疗保障领域改革“1+4+2”的总体框架，分别是体制建设、筹资运行、待遇保障、医保支付、基金监管、供给侧改革和公共管理服务。“十四五”时期，在《意见》的目标指引与行动框架下，我国医疗保障相关领域的各项改革将朝着新时代多层次医疗保障体系建设的方向迈进。