加速康复外科理念在儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征护理中的应用*

叶 琳，底瑞青，岳高杰，李星丹

(郑州大学第一附属医院a.耳鼻喉科；b.护理部，郑州 450000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指在多学科合作的基础上，同时采用一系列基于循证的围术期举措，以减少患者的手术创伤与应激，进而实现快速康复[1]。在ERAS理念指导下，改变传统的护理方式、对护理方案优化组合、完善护理标准和流程，是对护理模式的创新和改革，提高了护理服务的专业化水平，更为手术患者提供了高效、优质的护理服务[2]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱正常的通气与睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[3]。OSAHS不仅常见于成年人，儿童亦常见。据报道，该病在儿童群体的发生率为1%～5%，且以2～8岁的儿童居多[4-5]。有研究[6-7]表明，OSAHS对患儿神经认知发育、日常行为及生活质量都有负面影响。目前扁桃体/腺样体切除术是治疗儿童 OSAHS 的有效方式。但OSAHS围术期发生并发症的风险较大，甚至有可能导致患者计划外ICU转入、经济医疗成本增加与围术期死亡等[8-9]。因此，围术期的护理至关重要。本研究将ERAS理念应用于儿童OSAHS护理中，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组接受OSAHS手术的常规护理。术前医生向患者口头讲解疾病知识及手术方式、过程，护士向患儿及家属集中讲解围术期注意事项，并完善胃肠道准备，术前至少禁食、禁水8 h。术中为患儿加盖棉被保暖，根据患儿体质量予以补液。术后患儿全麻清醒后去枕平卧6 h，头偏向一侧，给予6 h氧气吸入，监测血氧饱和度(SpO2)。根据患儿年龄和体质量计算补液量，确保其营养和液体的摄入。术后6 h指导患儿口服凉开水，若无不适，可给予少量冷流质饮食。观察患儿有无反复吞咽动作或血性分泌物突然增多，若出现及时通知医生处理。

观察组实施基于ERAS理念的护理措施。成立由鼻科、麻醉科、药剂科、营养科等组成的ERAS多学科团队。团队以患儿为中心，以鼻科为主导，其他相关科室辅助，根据患儿病情的需要进行会诊，并经团队成员讨论后制订相应的对策，联合实施治疗与护理，包括术前、术中和术后护理。

(1)术前护理：①健康宣教。根据ERAS的理念，团队成员共同制订详细的术前教育，具体做法如下：医生首先为患儿及家属播放并讲解3 D手术动画视频，视频内容简单明了，使患儿及家属对疾病与手术有较直观地了解，之后护士在此基础上向患儿及家属讲解进食训练、床上排便训练和早期活动的方法与益处，告知患儿及家属术后会出现发热、咽喉疼痛、少量血性分泌物流出、吞咽困难等不适症状，应主动表达自身的感受，教会其缓解及放松的方法，如腹式深呼吸[10]，以减轻焦虑与恐惧的情绪。②胃肠道准备。有研究[11-12]显示，过早的禁食水易导致患者出现低血糖，加重手术应激反应。因此，根据ERAS的理念，该组患儿术前禁食6 h、禁水2 h。③预防术后感染。术前2 d雾化吸入治疗，每天早晚各一次。指导患儿及家属术前1 d进食后用口泰漱口液漱口。

(2)术中护理：患儿取仰卧位，双眼涂抹红霉素眼膏，并使用一次性输液贴固定；监测患儿体温，维持体温不低于36 ℃；根据患儿禁食时间、手术时间及体质量计算输液量。

(3)术后护理：①补充液体。采取精准补液法[15]，即根据患儿的生理需要量、累计损失量及继续损失量进行补液。生理需要量根据患儿体质量计算，具体为：第一个10 kg，每天补液100 mL·kg-1，第二个10 kg，每天补液50 mL·kg-1，第三个10 kg，每天补液50 mL·kg-1。继续损失量按照实际损失补充，即在禁食状态下40 mL·kg-1，非禁食状态下30 mL·kg-1。累积损失量根据脱水程度与性质补充，轻度脱水50 mL·kg-1，中度脱水50～100 mL·kg-1，重度脱水100～150 mL·kg-1。②呼吸道管理。患儿术后全麻清醒后即可使用枕头，取平卧位，头部稍低，偏向一侧，以利于鼻咽腔分泌物与血性液体流出。术后4 h给予氧气吸入，维持SpO2在95%以上，保证有效的血氧含量。术后3 d给予每日2次雾化吸入治疗。③早期活动。患儿术后病情稳定，可在床上主动肢体活动，如四肢屈曲、伸直，指导患儿及家属床上翻身方法及注意事项，应至少每2 小时翻身一次。术后4 h，鼓励患儿下床活动，并逐步增加活动量、具体活动量及活动时间以不感到疲劳为准[16]。④早期饮食。基于ERAS理念，患儿生命体征平稳下，责任护士评估其麻醉苏醒情况、吞咽功能和咳嗽反射后，为患儿进行个体化进食水指导[17]。若清醒后1 h，无呕吐迹象，可间断给予少量凉开水，6 h后仍无呕吐者，可进行适量饮水[18]，无不适反应，可进食冷流质饮食，如牛奶、面汤。若麻醉苏醒较好，患儿进食水愿望强烈，可在医护人员监护下饮用少量凉开水，若无呛咳及恶心呕吐，可逐渐增加饮水量。次日可进食温凉半流质饮食，2周后普食。应给予营养丰富易消化的食物，避免过热、坚硬、粗糙及辛辣刺激性饮食。注意观察患儿进食后有无呕吐、腹胀现象，一旦出现立即进行对症处理。对于因吞咽疼痛不愿进食的患儿，应积极与患儿与家属沟通，鼓励患儿进食，少量多餐，保证营养的摄入，促进伤口愈合。患儿进食前后用漱口液漱口，以保持口腔清洁。⑤观察伤口出血。患儿术后出血风险较大，应给予密切观察。鼓励患儿自行吐出咽腔内血性分泌物，勿将其咽下，便于观察伤口出血情况。若患儿出现频繁吞咽动作或持续口吐鲜血，应立即报告医生，及时给予清创止血。并交代患儿及家属术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、挖鼻孔、用力擤鼻等，以免伤口出血。⑥疼痛管理。术后24～48 h内患儿疼痛较明显，倾听患儿对疼痛的主诉，并细致观察患儿的面部表情，及时准确地评估疼痛的程度，应采用药物和非药物相结合的方式止痛。及时给予患儿冰袋冷敷下颌部，通过心理疏导、食物、玩具等转移注意力，若仍无法缓解疼痛者，给予止疼药物应用。术后1～3 d由责任护士每日2次评估患儿疼痛情况，即早晚各评一次，并评估患儿是否存在镇痛药物不良反应，由医生复核，再根据评分结果及时进行调整[19]。当患儿伤口疼痛或报告新的疼痛时随时评估，同时填写疼痛护理记录单，通知医生处理，直至患儿疼痛减轻或消失。

1.2.2 观察指标 所有研究对象资料由研究者本人收集，并做好相应记录。①客观统计患儿术后首次下床活动的时间、术后住院时间。②采用Wong-Baker面部表情量表评估患儿术后48 h疼痛程度，该量表使用从微笑到哭泣6种不同的面部表情来表达疼痛(微笑、平静、哭泣)，量表由患儿完成，首先向患儿解释每种表情所代表的含义，即0分为无疼痛，2分为有点疼痛，4分为轻微疼痛，6分为疼痛明显，8分为疼痛严重，10分为疼痛剧烈[20]。越靠左边表情疼痛越轻，越靠右边表情疼痛越重，让患儿指出最能代表自己疼痛程度的表情。若患儿无法配合，由两名护士共同观察患儿的面部表情及对疼痛的反应。术后1～3 d责任护士每日2次评估患儿的疼痛情况，当患儿伤口疼痛或报告新的疼痛时随时评估。③观察2组患儿并发症(伤口水肿、出血、感染)情况。患儿全麻清醒安返病房后，责任护士术后6 h内重点评估伤口的水肿情况；术后3 d重点观察患儿有无出血；术后3 d内每日监测体温4次，3 d后体温仍在38.5 ℃以上，咽痛加剧者进一步检查是否发生感染。责任护士于患儿出院时对术后并发症发生情况进行统计并详细记录。

2 结果

2.1 2组患儿术后首次下床时间、住院时间及48 h疼痛情况比较 观察组患儿术后48 h疼痛例数、术后首次下床活动时间、住院时间少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿术后首次下床时间、住院时间及48 h疼痛情况比较

表2 2组患儿术后并发症发生情况比较[n=190,n(%)]

3 讨论

ERAS理念是在围术期采取基于循证医学的优化措施，降低机体应激反应，减少术后并发症发生率，促进患者术后快速康复。本研究在ERAS理念指导下，改变传统的围术期护理方案，通过观察其在儿童OSAHS的应用效果，结果显示，ERAS理念是安全、有效的。观察组成立ERAS多学科团队，术前主管医生和护士给予详细的个体化健康宣教，让患儿家属全面理解疾病的管理方法，消除家属的心理疑惑，并及时给予相应的心理疏导。有研究[21]证明，个体化宣教是影响ERAS成功与否的独立因素。为了减少术后误吸、咽痛、咽部出血等并发症，传统护理一般主张术后以补液疗法维持机体的需要量，术后第2天下床活动。但任何应激均可导致肠黏膜缺血-再灌注损伤，术后早期进食，可给予肠黏膜滋养的作用，促进肠蠕动及门静脉循环[22]。也有文献报道[16]，早期进食与活动不仅可减轻患者机体的应激状态，有利于多系统的功能恢复，还可减轻患者的术后疼痛与持续时间，且不会增加伤口出血的风险。此外，本研究通过比较2组患儿术后首次下床活动时间和住院时间发现，观察组短于对照组。因此患儿生命体征平稳下，术后1 h即可开始饮水，术后4 h可下床活动，以促进胃肠功能的恢复及伤口愈合。

伤口的疼痛情况是体现患儿围术期生活质量的重要指标，大多数患儿因怕伤口疼痛而不愿意进食和活动，因此，术后的疼痛管理是观察组关注的重点内容，也是ERAS理念的核心。有研究[23-24]显示，术后疼痛会限制患者早期的活动，而有效的镇痛方式可减少应激，促进患者早期进食和下床活动，有助于患者的康复。观察组术前进行相关的知识宣教，并教会患儿及家属提前适应术后出现的不适症状，做好相应的心理准备，这在一定程度上降低了因心理因素导致的对疼痛的敏感性。术后有计划地评估患儿的疼痛程度，并及时给予药物和非药物的止痛方式(如冰袋冷敷、放松疗法、转移疗法、变换体位等)，有效缓解了患儿的疼痛，提高了患儿术后的舒适度及家属对护理工作的满意度。通过比较，观察组患儿术后48 h疼痛例数少于对照组，且其进食及首次下床活动时间均早于对照组，亦是较好止痛效果的体现。也有文献表明[25]，患者的躯体痛苦，会严重影响其睡眠质量，而睡眠障碍又可造成患者精神紧张、情绪低落及日常活动能力减弱，最终影响术后康复。因此，基于ERAS理念对患儿进行围术期疼痛管理是至关重要的。

围术期进行科学规范的管理，是管控风险、减少术后并发症、提高患者围术期生活质量及改善疾病预后的重要措施。本研究结果显示，观察组术后并发症(水肿、出血、感染)发生的例数少于对照组，考虑到观察组术前给予预防性感染及止血的治疗，减少了术后伤口感染和出血的概率。术后根据患儿情况进行个体化补液，并对输液顺序进行调整，尽早使用糖皮质激素，并辅助雾化吸入疗法，有效减轻了伤口水肿。患儿术后会因伤口疼痛一般不愿意主动清洁口腔，细菌滋生易引起咽部创面感染，应告知患儿及家属保持口腔清洁、防止感染的重要性。有研究[26]显示，术后当日进行口腔护理一次，进食前后使用漱口液漱口，遵医嘱合理使用抗生素，可维护伪膜的健康生长，有利于创面的早日愈合。这与观察组做法一致。此外，对观察组患儿按时监测体温，并定时观察伪膜的生长情况，若术后3 d体温持续38.5 ℃以上，咽痛加剧，或观察到伪膜有污秽、发黄、过厚、太薄等，则提示创面存在感染，及时告知医生处理。一般伪膜于术后2周左右脱落，因此建议术后2周内勿食用过硬、过热及辛辣刺激性食物，以防止迟发性出血[27]。

ERAS理念应用于儿童OSAHS围术期管理是切实可行的，可改善患儿围术期的生活质量，有助于患儿术后的康复，但有关ERAS方案的规范化流程、管理模式及效果评价体系有待进一步探讨，建议今后开展多中心、多样本的研究，以提供更有力的临床依据。