宫外孕Ⅰ号方加减联合米非司酮片治疗输卵管妊娠的临床观察※

张 苗,储继军

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠等,危险因素包括异位妊娠史、吸烟、使用宫内避孕器、输卵管绝育手术、辅助生殖技术,以及盆腔炎或手术创伤所致的解剖结构扭曲[1]。输卵管妊娠是临床上常见的异位妊娠类型,占全部异位妊娠病例数的95%[2]。输卵管妊娠常存在输卵管妊娠破裂、流产、胚胎停止发育并吸收、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠等结局,是妇产科常见的急腹症之一,并且有重复异位妊娠的出现。既往异位妊娠一经确诊,大多采取手术治疗,包括患侧输卵管切除等,但治疗成本较高,且患者术后再次妊娠率明显下降。为减轻手术痛苦,保留患者生育能力,针对适合药物保守治疗的患者,临床多采取中西医结合杀胚的方法。本研究观察宫外孕Ⅰ号方加减联合米非司酮片治疗输卵管妊娠的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年10月1日至2021年3月1日安徽中医药大学第一附属医院妇科二病区收治的输卵管妊娠患者60例作为研究对象,根据患者治疗意愿分为对照组和观察组,每组30例。对照组平均年龄(30.83±5.19)岁,平均停经时间(49.75±6.51)d。观察组平均年龄(29.97±4.75)岁,平均停经时间(49.08±7.76)d。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合«涉及人的生物医学研究国际伦理准则»相关伦理规定。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照«输卵管妊娠中西医结合诊疗指南»制定:以停经、阴道流血、腹痛为主要临床表现;体征包括腹部压痛、反跳痛,妇科检查可见阴道少量血液、子宫颈举痛等;超声检查可见附件区有独立于卵巢的含孕囊包块;血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)浓度每48 h升高＜35%或下降;血清β-HCG水平＞3 500 U/L,宫腔内无孕囊时亦可辅助诊断;诊断性刮宫检查未见妊娠组织物,可排除正常宫腔内妊娠[3]。

(2)中医诊断标准 参照«中药新药临床研究指导原则(试行)»及«中医妇科学»中异位妊娠未破损期胎元阻络证诊断标准制定:停经,或有不规则阴道流血,或少腹隐痛;可有宫颈举痛,一侧附件区轻度压痛,或有包块,质软,压痛;或经B超证实为异位妊娠;舌质淡,苔薄白,脉弦滑[4-5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;符合异位妊娠保守治疗指征;对本研究所用药物无禁忌证者,输卵管妊娠未发生破裂,B超显示孕囊直径＜4 cm,血清β-HCG＜2 000 U/L,无明显内出血,生命体征稳定[6];患者自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡、慢性肾功能障碍等疾病者;病历资料不完整,不利于疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予米非司酮片治疗。米非司酮片(武汉九珑人福药业有限责任公司,国药准字H20033551,25 mg/片)口服,每次50 mg,每日2次,早晚分服,用药前后2 h均需空腹,6 d为1个疗程。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合宫外孕Ⅰ号方加减治疗。方药组成:新疆紫草20 g,桃仁10 g,丹参10 g,赤芍10 g,天花粉10 g,全蝎3 g,蜈蚣1条,白花蛇舌草10 g,葛根10 g,蒲黄10 g(包煎),绵马贯众10 g,火麻仁10 g。6剂,水煎,每日1剂,早晚分服,6 d为1个疗程。

治疗第3日,分别测定两组患者血清β-HCG水平,若患者血清β-HCG水平下降≥15%,则继续服用药物;若治疗期间出现剧烈腹痛及腹腔内出血,患者血清β-HCG水平未下降甚至升高,需转急诊行手术治疗。首个疗程结束后,若患者血清β-HCG水平明显下降或降至正常,超声提示异位妊娠包块缩小或消失,则治疗药物结束,仅需每隔1周复查血清β-HCG水平,连续3个周期均为阴性即可;若患者血清β-HCG水平未降至正常且无上升趋势,则继续治疗1个疗程,药物用法用量同前,治疗期间密切监测血清β-HCG水平变化及包块直径大小。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①血清β-HCG水平及其恢复时间。观察两组患者治疗前后血清β-HCG水平及血清β-HCG水平恢复时间。②包块消失时间。观察两组患者治疗后异位妊娠包块消失时间。

3.2 疗效评定标准 有效:治疗期间未出现剧烈腹痛、腹腔出血、血清β-HCG升高等情况;无效:治疗期间出现剧烈腹痛、腹腔出血、血清β-HCG升高等情况。有效率＝有效例数/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料符合正态性及方差齐性时,以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;不符合正态性及方差齐性时,以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用符号秩和检验。计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组有效率为86.67%(26/30),高于对照组的76.67%(23/30),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组输卵管妊娠患者临床疗效比较

(2)血清β-HCG水平比较 治疗前,两组患者血清β-HCG水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组患者血清β-HCG水平均低于治疗前,且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组输卵管妊娠患者治疗前后血清β-人绒毛膜促性腺激素水平比较(U/L,±s)

表2 两组输卵管妊娠患者治疗前后血清β-人绒毛膜促性腺激素水平比较(U/L,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前水平 治疗后水平观察组 30 394.03±32.67 56.47±10.83△▲对照组 30 391.26±32.87 99.22±12.44△

(3)包块消失时间、血清β-HCG水平恢复时间比较 观察组包块消失时间、血清β-HCG水平恢复时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组输卵管妊娠患者血清β-人绒毛膜促性腺激素水平恢复时间、包块消失时间比较(d,±s)

表3 两组输卵管妊娠患者血清β-人绒毛膜促性腺激素水平恢复时间、包块消失时间比较(d,±s)

注:1.β-HCG,β-人绒毛膜促性腺激素。2.与对照组比较,▲P＜0.05。

组别 例数 血清β-HCG水平恢复时间 包块消失时间观察组 30 12.63±3.84▲ 30.90±4.73▲对照组 30 21.70±3.72 40.63±4.89

4 讨论

异位妊娠是妊娠期常见的疑难病证,因其发病率逐年升高,已引起社会高度重视。由于异位妊娠患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪,手术治疗可能会加重患者担忧,不利于疾病的诊治,也不利于患者再次受孕[6]。目前,异位妊娠的诊断主要依靠超声检查,相关研究表明,经阴道超声检查较经腹部超声检查准确性更高[7]。此外,血清β-HCG也是早期诊断异位妊娠的重要指标。随着临床检测技术的不断发展,大部分异位妊娠患者在未破损期即可明确诊断,为采取药物保守治疗方案提供了先决条件。米非司酮片是临床常用的孕激素拮抗剂,其与孕激素受体结合力比孕激素更高,具有终止妊娠、抗着床及促进宫颈成熟的作用[8]。但米非司酮存在较强的不良反应,包括严重的恶心呕吐、头晕乏力、下腹部疼痛及阴道不规则出血等,且治疗周期较长,不利于包块吸收,还可能诱发感染、阴道炎症等,导致输卵管、宫腔局部粘连或堵塞,不利于下次受孕。

中医认为异位妊娠可归为少腹血瘀证,基本病机为气滞血瘀或气虚血瘀,盖因患者素有少腹瘀滞,冲任失调,胞络不畅,孕卵运行受阻,或先天肾气亏虚,后天脾气不足,孕卵运送无力,不能顺利送达胞宫,遂在输卵管内种植生长而发为本病。妇女的经、孕、产、乳都是气血生化的表现,«妇人大全良方»言:“夫人之生,以气血为本。人之病,未有不先伤其气血者。”强调气血失调是妇科疾病的重要病机。气为血之帅,血为气之母,气血相互资生、相互依存,气能行血,血能载气,气机郁滞不畅或气虚推动无力,则血行不利而成瘀,瘀血阻滞冲任,留滞于胞宫或蓄积于胞中,使孕卵无法抵达胞宫,发为异位妊娠。

对于病情稳定,且有保守治疗指征的异位妊娠患者,可采用中药内服杀胚治疗,中医治疗本病以活血化瘀为主,当血清β-HCG值降至较低水平后,可加用中药外敷、中药保留灌肠等治疗促进盆腔包块吸收,以提高临床疗效。药物保守治疗时应注意其剂量,攻下药不可太过,中病即止,以免增加再次出血的风险;补气药虽有生血、摄血之功,但需辨证施治,不宜因其失血概用补气药,临床上常有过用或滥用补气药引起腹痛、腹胀加剧病例。

本研究在原山西医学院第一附属医院宫外孕Ⅰ号方基础上,选用天花粉[9]、紫草[10]等中药降低体内β-HCG水平,后期可选用三棱、莪术、水蛭、全蝎、皂角刺、丹参、赤芍等活血化瘀、消癥散结。本研究结果显示,观察组有效率高于对照组(P＜0.05)。治疗后,两组患者血清β-HCG水平均低于治疗前,且观察组低于对照组(P＜0.05);观察组包块消失时间、血清β-HCG水平恢复时间均短于对照组(P＜0.05),表明宫外孕Ⅰ号方加减联合米非司酮片治疗输卵管妊娠疗效良好,可有效降低输卵管妊娠患者血清β-HCG水平,缩短包块消失时间。本研究纳入样本量较小,在今后的研究中可增加样本量,延长观察时间,从而最大限度地降低和控制研究误差,获得更加可靠的研究结果。