经皮微创钢板与髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折的效果分析

肖丰伟

新泰市人民医院关节外科，山东 新泰271200

胫骨中下段骨折属于临床常见的骨折类型，多由旋转暴力或高能量损伤所致，约占长骨骨折的10%[1]。由于胫骨中下段软组织覆盖面积较少，较其他有肌肉包裹的骨骼血运更差，所以骨折后易出现骨髓炎、皮肤坏死、畸形愈合或不愈合等问题，不仅治疗起来十分棘手，且给患者身心带来巨大的痛苦[2]。目前，临床针对胫骨中下段骨折主要采用内固定术治疗，常见术式包括髓内钉内固定术与经皮微创锁定钢板内固定术，其中髓内钉内固定术具有固定效果可靠、创伤小、骨折愈合率高等特点；经皮微创锁定钢板内固定术能够保护骨折端软组织与血运状态[3]。同时，两种技术均无需切开暴露骨折端，更为符合生物学固定原则。目前，关于经皮微创钢板与髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折的临床获益情况仍存在一定的争议性[4-5]。为进一步完善胫骨中下段骨折患者的治疗方案，该研究对2019年1月—2020年12月该院收治的102例胫骨中下段骨折患者分别应用了经皮微创钢板与髓内钉内固定治疗，并对其应用效果进行对照分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的102例胫骨中下段骨折患者为研究对象。纳入标准：经X线与CT检查证实为胫骨中下段骨折；闭合新鲜骨折；单侧骨折；伤前无肢体功能障碍；骨折未累及远端踝关节面与胫骨近端，未延伸至远端踝关节；所有患者均对该次研究方案知情，并已签署知情同意书。排除标准：严重骨质疏松患者；患侧肢体存在筋膜间室综合征或血管神经损伤患者；Pilon骨折与关节面骨折患者；病理性骨折患者；陈旧性骨折患者；严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍患者；糖尿病患者；免疫系统疾病或凝血功能障碍患者；继发性或原发性骨肿瘤患者；近1个月内服用过激素药物患者；有精神疾病史患者。按照随机数字表法将102例患者划分为两组，对照组51例，男30例，女21例；年龄22～73岁，平均（45.60±4.45）岁；致伤原因为交通伤24例，高处坠落伤15例，砸伤6例，摔伤6例；受伤至手术时间2～10 d，平均（6.52±1.88）d；Schatzker分型为Ⅰ型31例，Ⅱ型20例。研究组51例，男29例，女22例；年龄22～72岁，平均（45.49±4.42）岁；致伤原因为交通伤23例，高处坠落伤16例，砸伤6例，摔伤6例；受伤至手术时间2～10 d，平均（6.50±1.84）d；Schatzker分型为Ⅰ型32例，Ⅱ型19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究方案已取得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者根据创伤情况在术前暂时采取夹板固定、跟骨牵引等治疗措施，并给予全面的术前检查。研究组行经皮微创钢板内固定术治疗：术前选择长度适宜的胫骨加压锁定锁板，协助患者取仰卧体位，行硬膜外麻醉，在C型臂透视下明确钢板放置部位，去血后以气囊止血带给予充分止血，在钢板远端开放小切口（3～4 cm），将深筋膜切开后，深入骨膜外，以骨膜剥离器分离骨膜与皮下深筋膜，形成皮下隧道，之后插入钢板，于C型臂机下对骨折断端进行复位。探寻到满意的部位后向骨折近端顺行插入接骨板，纠正骨折成角畸形、骨折旋转，选择等长的锁定钢板，准确定位螺钉置入部位，开放皮肤切口，钻孔，固定锁定螺钉，再以接骨板与3～4枚螺钉固定远近主骨折端。术后将患肢抬高，抗感染治疗5～7 d，根据情况使用消肿脱水药物，术后2 d进行踝膝关节训练，根据情况逐渐实施无负重训练与负重训练。对照组行髓内钉内固定术治疗：根据患者情况选择粗细与长度适宜髓内钉，协助患者取仰卧体位，行硬膜外麻，针对腓骨骨折先给予骨折切开复位内固定。在髌前纵向开放切口，胫骨平台下1 cm开放切口，钻开髓腔，髂腔扩大后置入髓内钉，纠正分离畸形，以及骨折成角与旋转畸形，固定骨折，以定位瞄准设备分别向远近端锁孔内钻入锁钉，旋转尾帽，冲洗，关闭切口。术后抗感染治疗7～10 d，术后2周左右离床开展无负重训练，术后10～14 d折线。每个月复查X线，根据愈合情况决定锁钉取出时机。

1.3 观察指标

①比较两组术中情况（手术时间、术中出血量）与术后情况（离床活动时间、住院时间、骨折愈合时间）。②术后6个月时，采用Johner-Wruhs评分对两组患者的治疗效果进行评价。Johner-Wruhs评分范围为0～100分，其中90分以上为优，81～90分为良，70～80分为可，70分以下为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。③比较两组术后不良反应情况（骨折延迟愈合、骨不愈合、内固定松动、切口皮肤坏死、感染等）。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中与术后情况对比

研究组手术时间、术中出血量、离床活动时间、住院时间、骨折愈合时间较对照组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中与术后情况对比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups(±s)

表1 两组患者术中与术后情况对比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups(±s)

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2.2 两组患者治疗效果对比

研究组治疗的优良率96.08%与对照组92.16%对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果对比[n（%）]Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups[n(%)]

2.3 两组患者术后不良发生率情况对比

研究组术后不良发生率3.92%与对照组5.88对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不良反应情况对比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

胫骨中下段属于解剖形态移行区，所以此部位骨折在临床十分常见[6]。胫骨干1/3处是骨皮质滋养动脉进入胫骨的主要解剖部位，一旦发生骨折则会导致滋养动脉损伤，影响骨折愈合速度。因此，相较于常规胫骨干骨折，胫骨中下段骨折治疗起来更为棘手[7]。同时，有研究指出，胫骨中下段骨折通常伴有骨膜与软组织损伤，若行常规切开复位内固定治疗，虽然可以完成骨折固定，但会加重机体损伤[8]。同时，胫骨下段骨折处的血供较差，切开复位操作会进一步损伤骨折周围血运，提高术后骨折延迟愈合，甚至有不愈合的风险[9]。目前，如何通过有效的治疗方案保障胫骨中下段骨折患者的恢复效果，已成为临床学者研究的重点。

近年来，随着微创技术在临床中的发展与日趋完善，微创内固定技术也在胫骨中下段骨折的治疗中发挥出了重要的作用[10]。目前，经皮微创锁定钢板内固定术与髓内钉内固定术是治疗胫骨中下段骨折的主要微创技术，二者的共同点在于远离骨折端开放切口，并采用不切开剥离骨折端骨膜与软组织、间接复位等方式，最大程度地保护骨折端与四周软组织血运，为术后骨折愈合提供良好的生物学支持[11]。同时，经皮微创锁定钢板内固定术与髓内钉内固定术均具有坚强的固定效果，利于术后早期开展关节功能训练与负重活动，进一步缩短患肢功能的恢复进程[12]。然而，各项临床研究对经皮微创钢板与髓内钉内固定在胫骨中下段骨折治疗中的获益情况仍有争议[13]。

20世纪90年代末，学者Krettek提出一系列理论为经皮微创钢板内固定术的开展提供了重要支持，其认为骨折治疗期间，应注意保护骨折端四周软组织；远离骨折端进行骨折复位[14]；除关节内骨折外，其他骨折复位可以不达到解剖复位要求；复位内固定过程中，内固定物尽量不与骨皮质接触。上述理论在四肢骨折中获得了满意的应用效果，特别是胫骨骨折，能够进一步提高术后愈合率[15]。经皮微创钢板内固定术注重对骨折端软组织的保护，有限剥离骨折块，并采用线型设计钢板插入端，避免内固定物与骨皮质接触而形成“应力遮挡”效应用，继而维持良好的骨折断端血供，为术后骨折愈合提供可靠保障[15]。同时，经皮微创钢板内固定系统由钢板与螺钉构成，其以生物力学固定原理为基础，具有显著抗扭转、抗弯曲的作用，能够避免骨折再移位。髓内钉是胫骨干骨折治疗的“金标准”，其采用轴向中心性固定方式，不会形成集中应力，不仅固定可靠，且便于术后开展早期功能训练[16]。髓内钉在纵向上紧密贴合于髓腔内壁，其形成的负荷沿骨折部位在纵向加压，并锁定固定在骨折远近端，进一步控制了剪切力，降低骨折两端压力。然而，由于胫骨下段髓腔宽大，单纯采用2枚交锁钉固定远端，无法控制旋转与维持力线，骨折端仍存在微小活动，所以对于骨折的固定效果仍有欠缺[17]。同时，髓内钉分为扩髓与非扩髓两种，其中扩髓可以增加骨床与髓内钉的接触面积，但干扰了髓内血液循环，增加内侧骨皮质坏死概率，影响术后愈合效果；非扩髓对内侧骨皮质影响较小，但稳定性差[18]。临床使用髓内钉治疗过程中，应根据患者骨折形态合理选择扩髓与非扩髓的髓内钉治疗方式。

学者刘长志[19]对80例胫骨中下段骨折患者分别应用了髓内钉与经皮微创钢板内固定治疗，结果显示微创钢板组手术时间（63.28±9.75）min、手术出血量（87.32±16.42）mL较髓内钉组（71.16±11.23）min、（102.58±20.37）mL低。该文研究结果显示，研究组手术时间（68.52±4.50）min、术中出血量（88.65±16.52）mL、离床活动时间（9.02±1.00）d、住院时间（10.52±4.06）d、骨折愈合时间（122.50±10.54）d较对照组（83.45±4.03）min、（103.52±20.45）mL、（13.54±1.02）d、（14.42±3.55）d、（132.65±12.03）d低（P＜0.05）。可见，经皮微创钢板内固定术不仅手术时间短、出血量低，且恢复速度更快，这可能与术中髓内钉扩髓延长了手术操作时间有关。同时，经皮微创钢板内固定术对软组织损伤小，利于早期离床开展功能训练，继而缩短了康复速度。赵鹏等[20]将150例胫骨骨折患者根据治疗方法分为两组，即髓内钉组与经皮微创钢板组各75例，结果显示，髓内钉组治疗的优良率90.67%与微创钢板组84.67%相近。该文研究结果与上述结构相近，研究组治疗的优良率96.08%、不良反应发生率3.92%与对照组92.16%、5.88%对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果说明，经皮微创锁定钢板与髓内钉均为可靠的内固定方式，在胫骨中下段骨折患者中的应用效果与安全性相当。

综上所述，经皮微创钢板与髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折均具有理想的疗效与安全性，但经皮微创钢板内固定术的手术时间更短，且术中出血量少，加快了术后康复速度。