氢吗啡酮PCA 治疗肺癌骨转移难治性癌痛1 例

1. 一般资料

病例：女，63 岁，2018 年11 月左下肢间断出现放射性疼痛，活动后疼痛加重，遂至当地医院完善相关检查后发现肺部占位伴骶骨转移，穿刺病理诊断“腺癌”。完善基因检测后先后使用吉非替尼、奥西替尼靶向治疗，期间给予骨转移姑息性放疗（放疗方案：PTV = 30 Gy，10 次），放疗后下肢疼痛略有缓解。2021 年5 月病人左下肢疼痛开始加重，同时出现下肢肌力减弱，影响正常行走，疼痛逐渐加重。入院前镇痛药物使用：口服羟考酮、加巴喷丁、吗啡等多种镇痛药物，用药不规律，每日强阿片类药物总量换算成吗啡约为150 mg，NRS 评分7～9，频繁出现爆发痛。近1 周出现排便次数增加，每日3～5 次，口服泻立停后好转，食欲差，饮食，小便正常，睡眠差。2021-05-17 入院后完善常规化验，血常规：红细胞3.5×10

g/L，血红蛋白100 g/L；凝血功能：纤维蛋白原7.41 g/L，D-二聚体2.94 mg/L。2021-05-21 腰椎（含骶骨）MRI示：第1、2 骶椎可见骨质破坏，周围形成肿块，大小约为73 mm×57 mm×65 mm，局部突入骶管，左侧髂骨可见骨质破坏。

2. 入院查体

神清语明，急性痛苦面容，KPS 功能状态评分60分，静息时NRS评分7，出现爆发痛时NRS评分9，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿啰音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，左侧强迫屈髋、屈膝体位，腱反射、运动体态等检查无法配合，右下肢功能正常。

①肺恶性肿瘤（IV 期）；②重度癌性疼痛；③骨继发恶性肿瘤。

3.疼痛评估

病人为重度疼痛且频繁出现爆发痛，要求快速有效镇痛。根据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》等，快速镇痛可采用PCIA 技术。计算初次氢吗啡酮给药剂量每日9.6 mg，持续量每小时0.4 mg，PCA 量每次1 mg，锁定时间30 min。24 h 后NRS 评分2，PCA 次数6 次。更改氢吗啡酮剂量为每日16.8 mg，持续量每小时0.7 mg，PCA 量每次1.7 mg，锁定时间30 min。48 h 后NRS 平均评分2，PCA 次数2 次。其他治疗：考虑病人为骶骨继发肿瘤，行骶骨水平竖脊肌平面阻滞辅助镇痛；唑来膦酸4 mg 治疗骨转移痛，依托考昔片每日60 mg，普瑞巴林75 mg 睡前口服。病人疼痛控制满意，每日爆发痛次数小于3 次，PCA 后可迅速控制疼痛，用药期间无恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应。在半个月后改行鞘内泵镇痛，初始应用吗啡，由于病人使用吗啡后不良反应较大，遂改用氢吗啡酮鞘内镇痛。鞘内PCA 每日氢吗啡酮剂量为每日0.2 mg，术后无明显不良反应，疼痛控制良好。

4. 临床诊断

通常在沥青混凝土路面施工当中需要使用大量不同种类、规格各异的机械化设备，包括材料运输和装卸车、摊铺机、压实设备等等，而只有严格根据具体工程情况以及相关标准要求合理选择相适宜的机械化设备，才能有效保障各种施工机械化设备得以在施工工程中充分发挥自身的应有效用。因此本文将尝试针对沥青路面施工机械化的选型配套展开初步论述，希望能够为相关研究人员提供必要参考帮助。

手术费用目前仍是影响患者及家属决定手术方式的因素之一。本研究3节段组的手术费用明显低于5节段组（P＜0.05）。微型钛板使用数量的下降减少了手术费用，手术费用昂贵目前仍是微型钛板在临床推广应用的阻碍。对于需要行颈椎后路椎管扩大椎板成形术的患者，使用微型钛板固定的疗效虽然明显优于传统丝线缝合固定［14］，但其费用也远高于丝线缝合固定。因此减少微型钛板使用数量，可缩小两者之间的费用差距，更好的扩大微型钛板在颈后路椎管扩大椎板成形的应用。

5. 镇痛治疗

病人目前为骶尾部持续性胀痛，左下肢持续针刺及放电样疼痛伴阵发性加剧，静息时NRS 评分7，严重影响病人饮食、睡眠、活动，左下肢痛觉过敏，活动时疼痛加重，出现爆发痛时NRS 评分9，需强迫屈髋、屈膝体位来缓解疼痛。DN4 评分4，ID Pain 评分4，目前病人为第1、2 骶椎可见骨质破坏累及骶管伴骶骨周围肿块，考虑为混合性疼痛，同时存在伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

出院随访：病人带泵出院，定期更换镇痛泵药物。出院后1 个月随访，下肢疼痛控制良好，已经恢复正常行走，生活质量明显提高，营养状态较前提高。随后于当地医院行化疗抗肿瘤治疗，具体治疗方案不详，抗肿瘤治疗有效，骶骨周围压迫减轻。氢吗啡酮PCA 逐渐减量，改用口服吗啡缓释片镇痛治疗。

专 家 点 评

天津医科大学附属肿瘤医院 王昆教授：本病例为肺癌、骶骨转移，经骶骨转移放疗及靶向治疗后复发，下肢疼痛，被动体位，活动后出现爆发痛，经过大剂量口服阿片类药物、抗惊厥药物疼痛控制欠佳，住院治疗。通过影像学检查可以发现，此为骶骨转移，局部骨破坏，形成肿瘤压迫骶神经导致的难治性癌痛，存在癌性神经病理性疼痛、癌性爆发痛。入院后经过PCA、给予氢吗啡酮滴定及对爆发痛解救治疗，获得了有效镇痛。此后，采用植入鞘内泵持续镇痛，获得有效镇痛的同时，病人可以下地行走，提升了生活质量。本病例提示有效的镇痛可以改善骨转移导致的神经病理性疼痛、爆发痛。由于骶骨属于整体骨结构，局限性骨破坏有可能不改变骶骨的支撑能力。因此，此病例的爆发痛可能与肿瘤压迫神经相关，与骨不稳定无关，镇痛有效后可以下地行走。如果骨结构不稳定，需要及时给予骨成形术，提升骨的稳定性，改善镇痛效果。

辽宁省人民医院 赫丽杰教授：该病例是由骨转移导致腰骶丛神经损害所致的伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛的混合型疼痛病人，典型的难治性疼痛。入院后对病人疼痛评估准确、全面，对于这样重度癌痛且疼痛波动比较厉害的难治性疼痛病人，优选使用PCA 模式，使病人更快、更好地控制疼痛，提高病人的生活质量及依从性，为后续放疗控制骨转移提供更有利的条件。通过抗肿瘤治疗，减少阿片类药物剂量，使疼痛波动稳定，后续转换为更便捷的口服吗啡的方式。该病例充分体现了PCA 技术和传统口服阿片类药物治疗癌痛两种治疗手段，在临床上最佳应用及转化时机的选择，同时重视辅助药物的应用，该病例是1 例较好的全程管理的癌痛治疗病例。随着人们癌痛治疗理念的更新，新的技术手段的出现，对癌痛的病人管理更细化、更全面，未来更多癌痛治疗多模式方法可与抗肿瘤的治疗结合使用，用综合治疗、多学科会诊的形式诊疗难治性癌痛，以期病人获得最大程度受益。