快速康复护理在宫颈癌病人围术期应用效果的Meta分析

王 旭,王 芳

1.成都中医药大学护理学院,四川 610072；2.成都中医药大学附属医院

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,发病率居妇科恶性肿瘤第一位,严重威胁着病人的健康和安全[1]。宫颈癌根治术是目前最常用的治疗方法,但手术具有一定的创伤性,且手术时间较长,导致病人在围术期容易出现感染、下肢深静脉血栓等并发症,因此有必要加强围术期护理[2-3]。快速康复外科理念(fast track surgery concept,FTS)是建立在循证医学基础上,通过整合、优化病人围术期护理措施,从而减轻病人应激反应、降低并发症发生风险、促进术后康复、改善预后的医疗模式[4-5]。近年来FTS在妇科领域应用增多,为了探究更加科学、合理的护理方案,本研究全面搜索快速康复护理在宫颈癌手术围术期的应用价值的相关文献并进行Meta分析,旨在通过增加样本量,提高检验效能,为临床护理工作提供更具有说服力的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library和Web of Science数据库,检索时限为2015年1月1日—2021年7月1日。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式进行。中文检索词包括：“快速康复外科OR快速康复护理OR 加速康复外科”“宫颈癌OR宫颈癌围术期”;英文检索词包括：“FTS OR fast track surgery OR ERAS”“cervical cancer OR perioperative period”。检索语言限定为中文与英文。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究设计类型:试验组(快速康复护理组)与对照组(常规护理组)在宫颈癌围术期护理应用中比较的随机对照临床试验,盲法与分配隐藏不限;②研究对象:经病理检查确诊的宫颈癌手术病人,行宫颈癌根治术治疗;③干预措施:对照组采用常规护理,试验组采用快速康复护理;④结局指标:主要结局指标为并发症发生率、术后首次排气时间、术后下床活动时间、术后首次排便时间、住院时间;次要结局指标为焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]评分、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[7]评分、视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale,VAS)[8-9]评分。

1.2.2 排除标准

①文献来源不明、重复发表、数据不完整或无法获取全文;②文献效果评价不明;③排除理论探讨类、临床经验体会及个案报道、综述类、会议及学术论文等;④非随机对照试验;⑤腹腔镜手术病人；⑥宫颈癌合并其他器质性疾病者。

1.3 文献筛选和资料提取

根据纳入与排除标准,由2名评价员独立完成文献查找、筛选与文献数据提取。资料提取内容包括文献基本信息、样本量、干预方式、手术方式、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名评价员按照Cochrane手册5.1.0推荐的偏倚风险评估表对所纳入的文献质量进行独立评价,评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、对实施者和参与者使用盲法、对结果评价者使用盲法、结果完整性、选择报告研究结果及其他偏倚。每个条目采用“低风险偏倚”“高风险偏倚”和“不清楚”来评价,完全满足“低风险偏倚”为A级,提示发生偏倚的可能性低;部分满足“低风险偏倚”为B级,提示发生偏倚的可能性为中度;均不满足“低风险偏倚”为C级,提示发生偏倚的可能性高。

1.5 资料分析方法

采用RevMan 5.3软件,通过χ2检验判断文献是否存在异质性。若各研究间异质性较大(P≤0.1且I2≥50%),采用随机效应模型进行分析;若研究异质性较小(P>0.1且I2<50%),采用固定效应模型进行分析。定性资料采用危险比(relative risk,RR)和95%置信区间(95%CI);定量资料则采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)或加权均方差(weighted mean difference,WMD)为效应分析统计量,同时计算95%CI值,总体检验水准以P<0.05为准。若纳入分析的文献间异质性大,对其进行敏感性分析。用RevMan 5.3软件的漏斗图评价文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库获得文献798篇,在进行 Note Express 和人工查重、阅读文题与摘要、阅读全文等步骤后,根据纳入及排除标准,尽可能全面纳入文献,最终纳入22篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

本研究共纳入22篇文献,其方法学质量等级评分皆为B级,9篇[10-11,14,19,22,25-26,28，30]文献描述了随机序列产生的具体方法,22篇文献基线资料均具有可比性。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 术后并发症发生率

共有20篇文献[10-11,13,15-31]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后并发症发生率的影响。各研究间异质性较小(P=0.98,I2=0%),故采用固定效应模型进行分析。结果显示：试验组术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.35,95%CI(0.28,0.43),P<0.000 01]。见图2。

图2 快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后并发症发生率影响的Meta分析

2.4.2 术后首次排气时间

共有19篇文献[10-28]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后首次排气时间的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=93%),故采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组术后首次排气时间明显短于对照组,差异有统计学意义[SMD=-2.36,95%CI(-2.79,-1.94),P<0.000 01]。见图3。

图3 快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后首次排气时间影响的Meta分析

2.4.3 术后下床活动时间

共有16篇文献[10-13,16-17,19-28]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后下床活动时间的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=96%),故采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组术后下床活动时间明显短于对照组,差异有统计学意义[SMD=-3.13,95%CI(-3.77,-2.49),P<0.000 01]。见图4。

图4 快速康复护理对宫颈癌围术期病人下床活动时间影响的Meta分析

2.4.4 术后首次排便时间

共有13篇文献[10,14-18,20-22,24-26,28]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后首次排便时间的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=87%),故采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组术后首次排便时间明显短于对照组,差异有统计学意义[SMD=-1.83,95%CI(-2.16,-1.50),P<0.000 01]。见图5。

图5 快速康复护理对宫颈癌围术期病人首次排便时间影响的Meta分析

2.4.5 住院时间

共有15篇文献[10,12-14,16-20,23-28]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后住院时间的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=87%),故采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组术后住院时间明显短于对照组,差异有统计学意义[SMD=-1.78,95%CI(-2.09,-1.47),P<0.000 01]。见图6。

图6 快速康复护理对宫颈癌围术期病人住院时间影响的Meta分析

2.4.6 术后24 h VAS评分

共有4篇文献[11,21,24,31]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后24 h VAS评分的影响。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=98%),故采用随机效应模型进行分析。结果显示：试验组术后24 h VAS评分明显低于对照组[WMD=-1.91,95%CI(-2.47,-1.35),P<0.000 01]。

2.4.7 SAS评分

共有5篇文献[12,19,22,29-30]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后SAS评分的影响。各研究间异质性较小(P=0.14,I2=42%),故采用固定效应模型进行分析。结果显示：试验组术后SAS评分明显低于对照组[WMD=-9.39,95%CI(-11.01,-7.77),P<0.000 01]。

2.4.8 SDS评分

共有5篇文献[12,19,22,29-30]报道了快速康复护理对宫颈癌围术期病人术后SDS评分的影响。各研究间异质性较小(P=0.12,I2=45%),故采用固定效应模型进行分析。结果显示：试验组术后SAS评分明显低于对照组[WMD=-10.96,95%CI(-12.17,-9.75),P<0.000 01]。

2.5 敏感性分析和发表偏倚情况

术后首次排气时间、下床活动时间、首次排便时间、住院时间、24 h VAS评分等结局指标各研究间异质性较大,故对其进行敏感性分析。通过逐一排除文献后,结果未发生改变,分析结果稳健。分析异质性来源可能为：①各研究干预措施的具体实施内容不全相同;②各研究针对病人具体病情,实施内容的侧重点不同。

术后并发症发生率是本次Meta分析的主要结局指标,且纳入研究最多,对其进行发表偏倚检验显示：漏斗图分布基本对称,提示存在发表偏倚可能性小。详见图7。

图7 术后并发症发生率的漏斗图

3 讨论

宫颈癌是严重危害女性健康的恶性疾病,具有较高的发病率和病死率,给病人造成较大的生理心理压力。手术是主要的治疗方法,早期宫颈癌手术治疗后5年生存率高达90%[32],在围术期予以优质高效的护理措施可以极大地促进病人身心康复,提高病人术后生活质量。快速康复护理模式综合优化外科学、围术期处置、早期恢复等诸多方面,能提高手术安全性,最大限度地减轻病人的应激反应,促进术后康复。本研究发现,试验组术后并发症发生率明显低于对照组,术后首次排气时间、下床活动时间、首次排便时间、住院时间都明显短于对照组,此外,术后24 h VAS、SAS、SDS评分也明显低于对照组。表明快速康复护理作为一种对围术期病人多元化护理的模式,应用于宫颈癌病人围术期的护理效果较好,能加速病人术后功能恢复,减少并发症,缩短住院时间,节约护理资源。此外,在减轻焦虑抑郁症状、缓解术后疼痛方面具有一定优势,值得临床推广。

本研究的局限性：①排除了非中、英文文献,可能会遗漏部分有用信息;②纳入的研究未能进行Meta回归;③建议未来研究能增加样本量,细化、规范干预模式。