育龄期子宫肌瘤女性非手术治疗后妊娠状况及其影响因素分析

徐月华

(河南省宁陵县妇幼保健院 妇产科，河南 商丘 476700)

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，是女性生殖系统常见的良性肿瘤。相关部门统计数据显示，我国育龄期女性子宫肌瘤的发病率在20%～40%，多见于30～50 岁的女性，其中40～50 岁的女性发生率高达50% 以上。近年来的门诊病例统计数据显示子宫肌瘤患者人群正在趋于年轻化，其中孕前检查发现子宫肌瘤的人群也在逐年增多。目前，子宫肌瘤的治疗方式包括以开腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜肌瘤剔除术为代表的手术治疗以及以聚焦超声消融手术、药物治疗以及经导管子宫动脉栓塞术为代表的非手术治疗。开腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜肌瘤剔除术都需要切开子宫肌层，一般情况下患者需要在手术后间隔两年才是可以怀孕的，增加了患者的避孕时间以及妊娠期子宫破裂的风险。近年来针对子宫肌瘤的非手术治疗方式发展迅速，如采用介入栓塞术可切断子宫肌瘤的血液供应，使瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，具有微创伤、定位准确、安全有效及并发症少等优点；采用高强度聚焦超声治疗是在磁共振成像的引导下，利用超声波产生的热效应、机械效应、空化效应准确消融目标肌瘤，具有无瘢痕、无创伤、无辐射等特点。本文探究了针对育龄期子宫肌瘤患者非手术治疗对妊娠状况的影响，详情如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

宁陵县妇幼保健院妇产科2021年3月至2021年11月收治的有生育需求的172 例子宫肌瘤患者，年龄分布为21～42 岁，平均年龄为(29.18±6.37)岁；有不孕史的21 例，无不孕史的151 例，占比分别为12.21% 和87.79%；治疗前宫腔形态正常的有139 例，异常的有33 例，占比分别为80.81% 和19.19%；子宫肌瘤直径为2.29～6.36 cm，平均肌瘤直径为(4.26±0.93)cm；病程为1～8年，平均病程为(4.63±2.15)年；子宫肌瘤数量为单发的有103 例，多发的有69 例，占比分别为59.88% 和40.12%；子宫肌瘤类型：子宫黏膜下肌瘤35例，子宫浆膜下肌瘤49 例，子宫肌壁间肌瘤88 例，占比分别为20.35%、28.49%、51.16%；子宫肌瘤位置：前壁23 例，侧壁69 例，后壁58 例，宫底20 例，宫颈2 例，占比分别为13.37%、40.12%、33.72%、11.63%、1.16%；治疗方式：药物治疗38 例，子宫肌瘤栓塞治疗81 例，高强度聚焦超声微创治疗53 例，占比分别为22.09%、47.09%、30.81%；参与研究的患者在治疗结束后均进行了连续24 个月的随访，期间无人失访。

纳入标准：患者为处于非绝经期的成年女性(＞18周岁且＜45 周岁)；患者均具有较高的生育要求且不愿接受手术治疗方案；患者临床资料完整。

排除标准：合并有严重生殖道疾病患者；患者配偶存在精子精液异常等不孕不育病症。

1.2 方法

1.2.1 非手术治疗方法

本院妇产科针对子宫肌瘤患者的非手术治疗主要包括药物治疗、高强度聚焦超声治疗以及经导管子宫动脉栓塞术3 种方法，具体治疗方式如下。

(1)药物治疗：采用米非司酮(10 mg 剂型欣赛米)治疗子宫肌瘤，用法为口服，10 mg/次，1 次/d，于月经第1～3 天开始使用，空腹或进食2 h 后服1 片，服药后禁食2 h，连服3 个月为一疗程。用药时要监测卵泡生成素、黄体生成素、泌乳素、雌激素、孕激素、雄激素，每个月监测一次，常规进行血尿常规、肝功能、血糖血脂的检查。药物治疗主要用于肌瘤在2 个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻的患者。长期使用可缩小肌瘤及使子宫动脉血流量减少，减轻盆腔充血及水肿。

(2)高强度聚焦超声治疗：治疗前进行常规清洁灌肠，确保充分的肠道准备。治疗部分皮肤进行清洁处理，声通道内皮肤不遗留刺手毛发，备皮后对皮肤进行脱脂脱气。在治疗前要对治疗部位皮肤的含水情况进行充分了解，对于表皮干燥者要对局部皮肤作适当的湿敷，增加局部皮肤的含水性，防止造成了严重的皮肤烧伤。治疗开始后首先开展MRI 扫描获得患者三维定位图像，标注子宫轮廓与治疗区域。高强度聚焦超声治疗选用JC 200 型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统，在正式开展治疗前首先选择一点进行聚焦治疗以校正超声脉冲聚焦的精度和温控。进入治疗阶段后设备将声波聚焦于体内病变组织，此时MRI 持续扫描并实时显示热消融的效果。高强度聚焦超声治疗主要用于子宫肌瘤T2WI 信号较低，FIGO 分型2～6 型，腹部皮下脂肪厚度≤4 cm，腹壁皮肤到治疗靶区≤14 cm，肌瘤直径小于8 cm，肌层和浆膜下的子宫肌瘤的患者。治疗探头焦距在满足治疗深度需要的前提下应尽量缩短，黏膜下子宫肌瘤原则上不适宜高强度聚焦超声治疗。治疗后部分患者出现治疗部位皮肤灼热、疼痛以及麻木感属于正常现象，1 周左右可自行消失。

(3)经导管子宫动脉栓塞术：在治疗前应对患者进行全面评估，对于非富血流型肌瘤，肌瘤有较大间变、钙化、坏死，带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤，穿刺点皮肤感染，造影剂过敏，盆腔炎症及合并严重的重要器官功能障碍的患者禁止采用动脉栓塞术。采用MRI 扫描准确评估病灶的大小、位置、数量，采用CT 血管成像结合数字化三维重建技术灶的供血评估病动脉来源，并据此进行介入路径的规划。栓塞剂选择海藻酸钠微球颗粒，导管选用4F cobra 2 号导管，将腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，在DSA 的指导下经导管推注一定量的栓塞颗粒，造成子宫肌瘤供血血管末梢血管栓塞，栓塞程度掌握在造影时肌瘤瘤体染色完全消失为止。经导管子宫动脉栓塞术主要用于有症状的子宫肌瘤或虽无症状但肿瘤直径在5 cm 以上者。子宫肌瘤的治疗方法需根据患者年龄、症状、生长部位、肌瘤大小、是否引起症状以及患者个人意愿等因素综合决定。部分患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，给予止痛对症处理即可。

1.2.2 随访与数据采集

通过电话及患者定期来院门诊进行随访。第一次随访时间为治疗后的1～2 个月，随后每3 个月进行一次随访。在患者复查过程中通过超声检查子宫体积、病灶体积，并了解患者月经量以及月经经期，详细询问记录患者是否有不良反应及并发症。如果检查中发现有小肌瘤残留，则在定期门诊随诊中着重观察肌瘤消长。对于多发性子宫肌瘤及病理检查提示为富于性子宫平滑肌瘤的患者，应遵医生指导定期复查B 超。在随访过程中收集患者治疗后的妊娠情况，包括是否妊娠、妊娠间隔时间、妊娠方式、妊娠期情况、是否分娩、分娩方式、分娩时孕周、妊娠终止方式等。同时利用医院电子信息系统收集患者一般资料。

1.3 统计方法

本研究采用Epidata 3.1 建立数据库，采用IBM SPSS 17.0 软件进行统计分析，成功妊娠率作为计数资料采用频数及百分比形式进行统计描述，计数资料分析中的单因素比较采用χ检验，多因素比较采用多因素Logistic 回归分析，以α=0.05 为显著水准引入回归模型。

2 结果

2.1 非手术治疗后患者妊娠状况

通过随访发现子宫肌瘤患者在经非手术治疗后成功妊娠的患者有121 例，成功妊娠患者中成功分娩的有71例，仍在妊娠中的患者常规检查均显示正常，终止妊娠后的患者均恢复正常月经周期，所有新生儿均健康。此外参与本次研究的患者在妊娠期及分娩时均未出现先兆子宫破裂或子宫破裂。详细数据见表1。

表1 非手术治疗后患者妊娠状况

2.2 治疗后妊娠影响因素的单因素分析

对可能影响患者妊娠的相关因素进行单因素分析后发现不同治疗方式、肌瘤最大直径、肌瘤数目、肌瘤位置的患者的妊娠率无统计学差异(＞0.05)；但患者妊娠率与年龄、不孕史、子宫肌瘤类型、宫腔形态显著相关(＜0.05)，见表2。

表2 子宫肌瘤患者非手术治疗后妊娠影响因素的单因素分析[n(%)]

2.3 妊娠影响因素的多因素Logistic 回归分析

将影响患者妊娠的单因素作为自变量予以赋值，包括年龄(＜35 岁为1，≥35 岁为0)、不孕史(有为0，无为1)、子宫肌瘤类型(黏膜下为0，肌壁下与浆膜下为1)、治疗前宫腔形态(异常为0，正常为1)。将妊娠状况作为因变量予以赋值(未妊娠为1，妊娠为0)，采用多因素Logistic 回归模型进行数据分析，结果显示不孕史、年龄较大、宫腔形态异常、子宫黏膜下肌瘤是患者妊娠失败的作用因素(＞4，＜0.05)，见表3。

表3 妊娠影响因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 育龄期子宫肌瘤患者非手术治疗的进展

子官肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，好发于育龄期女性。由于子宫肌瘤生长缓慢，临床常表现为无症状或症状轻，故患病早期易被忽略。近年来随看人们对疾病认识水平的提高以及健康体检逐渐受到重视，越来越多的子宫肌瘤在体检中被发现。目前对于子宫肌瘤的治疗主要以手术为主，对于育龄期有生育要求的子宫肌瘤患者，主要采用子宫肌瘤剔除术，包括经腹、阴道和腹腔镜等途径。然而手术治疗患者的子宫恢复时间较长，并且有可能破坏子宫的正常解剖结构，进而影响生殖过程，对于有较强生育需求的育龄期女性则较难接受手术治疗方案。随着治疗模式从“有创”向“微创”以及“无创”的转变，子宫肌瘤的非手术治疗受到越来越广泛的关注与接受，子宫肌瘤的非手术治疗技术也取得了显著进展。目前针对子宫肌瘤的非手术治疗主要包括3 种方式，即药物疗法、物理疗法以及微创疗法，药物治疗包括以雄激素为代表的雌激素对抗剂，以促性腺激素释放激素类药物为代表的雌、孕激素分泌调节剂以及以米非司酮为代表的孕激素受体拮抗剂；物理疗法包括高强度聚焦超声消融术以及射频消融术；微创疗法则主要是子宫动脉栓塞术。临床研究数据显示在根据患者综合情况合理选择治疗方案的基础上，3 种非手术疗法均为安全有效的治疗手段。子宫肌瘤非手术治疗的发展与应用能够为患者提供最适合的、对孕育影响最小的治疗方法。

3.2 非手术治疗后妊娠的安全性及影响因素

本次研究中患者药物治疗采用的是米非司酮，米非司酮具有拮抗孕激素以及阻断孕激素在子宫肌瘤中的扩血管作用。临床数据显示米非司酮治疗子宫肌瘤的总有效率可达79.84%，长期口服小剂量米非司酮对血脂、肝肾功能、电解质无明显影响，且米非司酮对于缓解症状及减小瘤体体积可维持至停药后1年，是治疗子宫肌瘤安全有效的药物之一。随着微创技术不断发展和应用经验积累，经导管子宫动脉栓塞术已经逐渐成为以消除症状为目标的子宫肌瘤患者首选的治疗方法，大规模长时间的临床对比研究证实，子宫动脉栓塞治疗的并发症低于传统的子宫肌瘤切除手术。磁共振引导下的高强度聚焦超声疗法于2004年被FDA 批准用于子宫肌瘤的治疗，可实现对正常子宫肌层的保护，不影响卵巢功能，十分适合有生育需求的女性。目前高强度聚焦超声治疗的安全性及有效性已经得到了临床数据论证，患者术后仅需观察1～2 d 即可出院，该治疗方式具有无创、无辐射、痛苦小、保留子宫、预后快等优点。本研究的随访结果显示育龄期子宫肌瘤女性非手术治疗后的妊娠结局较好，自然流产率以及早产发生率均正常范围内。定期复查中的妊娠患者常规检查均显示正常，终止妊娠后的患者均恢复正常月经周期，分娩的新生儿均健康。在对治疗后妊娠影响因素的分析中发现具有不孕史、年龄较大(＞35 周岁)、宫腔形态异常、子宫黏膜下肌瘤的患者治疗后妊娠失败的风险较高，这与解珺淑等人关于妊娠期子宫肌瘤对母儿结局影响的研究结果相同。年龄是影响怀孕几率的一个重要原因，女性最佳生育年龄在23～30 岁之间，超过最佳生育期后，随着年龄增大会降低成功妊娠的概率。子宫黏膜下肌瘤和宫腔形态异常均有可能导致胚胎不能够正常的着床、发育，进而影响正常的妊娠。有不孕史的患者本身存在影响正常妊娠的不利因素，导致其在治疗后成功受孕的概率较低。

本文研究结果提示对于存在危险因素的子宫肌瘤患者治疗后妊娠失败的风险较高，应该主动采取合适的辅助受孕措施以提高妊娠成功率。