基层医院细菌感染性疾病诊断和评价合理使用抗菌药物建议手册(呼吸系统部分)编制*

汪琴，常悦，崔哲哲，于时涛，王蕾，樊兴颖

(1.贵州医科大学公共卫生学院，贵阳 550025；2.贵州医科大学医药卫生管理学院，贵阳 550025；3.广西壮族自治区疾病预防控制中心，南宁 530028；4.贵阳市公共卫生救治中心，贵阳 550004；5.贵州省卫生健康委员会基层卫生处，贵阳 550004；6.铜仁市疾病预防控制中心，铜仁 554300)

抗菌药物是对抗细菌感染最重要的抑制剂和杀菌剂，正确使用能显著提高细菌感染的治愈率，从而延长人们的预期寿命，它的发现是人类医学史上的重要里程碑[1]。然而，由于人们对抗菌药物使用的认知不足，导致抗菌药物不合理使用情况严重[2]，造成细菌耐药性问题，世界卫生组织已将抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药问题列为全球七大公共卫生问题之一[3]。

数据显示，国内门诊感冒患者中抗菌药物使用率达70%，已成为世界上滥用抗菌药物最严重的国家之一[4]。在初级保健中，呼吸系统细菌感染性疾病是开具抗菌药物处方最常见原因，在基层医疗机构，呼吸道感染约占抗菌药物处方的60%[5-6]。尽管我国针对抗菌药物不合理使用已经出台了相应的行政管理措施和使用指南，但抗菌药物滥用情况仍然严重，特别是在基层医疗机构[7]。

基层医疗机构对呼吸道感染的诊断不确定性会导致抗菌药物的处方过多，并推动细菌耐药性，在不合理的抗菌药物处方总数中，很大部分是由于诊断知识不足，而不是治疗知识不足所致[8-9]。从我国及贵州近3年的卫生统计年鉴来看，在基层卫生人员中，绝大部分为专科生，缺乏高层次基层卫生人员，现有医务人员的基础知识普遍薄弱[10-11]。

鉴于短期内难以培养和输送高层次人才回到基层医疗机构服务，本研究将尝试采用德尔菲法对基层医疗机构门诊常见的呼吸系统细菌感染性疾病的诊断和抗菌药物临床用药指标进行评价，构建一套适用于基层医院门诊的诊断和用药建议手册，为其提供科学的指导意见，帮助基层医疗机构提高诊疗水平，规范呼吸系统细菌感染性疾病的诊疗工作。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1主要参考文献 《基层医院门诊细菌感染性疾病诊断和评价合理使用抗菌药物建议手册(呼吸系统部分)》(简称“建议手册(呼吸系统部分)”)的编制主要参考《诊断学》[12]、《内科学》[13]等权威医学教材，以及《国家抗菌药物临床应用目录》和《抗菌药物临床使用指导原则》[14]，并且也参考了美国疾病与预防控制中心制定的《抗菌药物临床使用指南》[15]等相关资料。

1.1.2编撰专家 本研究的疾病诊断部分邀请了18名西部地区三甲医院的呼吸内科专家，用药合理性部分邀请了16名西部地区三甲医院的临床药师和1名药物研究领域的学者[16]。选择标准为：①长期从事呼吸系统细菌感染性疾病或药物研究领域专业研究，具有丰富临床诊断经验或临床用药指导经验的人员；②对本研究感兴趣并愿意接受函询；③职称：副高级职称(副教授)及以上。

1.1.3被调查医院 以基层医疗机构的门诊临床医生为研究对象，用整群随机抽样方法，从贵州省卫生健康委员会信息中心数据库中随机抽取39家满足条件的公立基层医院[①具有相同的医院信息系统(hospital information system，HIS)；②有3个以上在岗时间超过1年的门诊全科医生；③10 d能稳定达到100张以上处方量]。

1.2方法

1.2.1建议手册(呼吸系统部分)的制定原则及文献选用 本手册的制定主要参考国家有关规范性文件：2018年《国家抗菌药物临床应用目录》和2015年版《抗菌药物临床使用指导原则》，以及人民卫生出版社出版的《诊断学》《内科学》等高质量循证医学指南。

1.2.2调研及访谈 设计专家咨询问卷前，课题组到贵州、广西、云南等省卫生健康委员会基层卫生处、政策法规处等职能部门，以及贵州医科大学附属医院、贵州省人民医院、贵州省公共卫生救治中心、昆明医科大学第二附属医院、广西中医药大学附属医院等医疗机构，对相关部门领导和专家开展了调研与深度访谈，征询他们对基层卫生机构常见细菌疾病诊断和抗菌药物临床应用指导的意见和建议，召开小组会议初步拟定第一轮专家咨询问卷框架。

1.2.3建议手册(呼吸系统部分)的起草 建议手册(呼吸系统部分)由呼吸系统常见细菌感染疾病诊断和抗菌药物用药合理性评价两轮专家问卷评价结果制成：

(1)呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断专家咨询问卷 将基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病的诊断按症状(包括局部症状、全身症状、自觉症状、非自觉症状等)，体征(包括视、触、叩、听等)，辅助检查(包括实验室检查、B超、X线检查等)3个部分进行规范化处理，筛选出基层医疗机构门诊呼吸系统常见的细菌感染性疾病的相关诊断条目。第一轮专家咨询问卷的编制主要依据李克特五级量表法赋值(4分：诊断价值非常高；3分：诊断价值较高；2分：诊断价值一般；1分：诊断价值不高；0分：无关)，制成基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断专家咨询问卷，专家可根据自己的临床经验结合基层门诊医疗服务对列出疾病的症状、体征、辅助检查等诊断指标诊断价值高低进行判断。

(2)呼吸系统常见抗菌药物用药合理性评价专家咨询问卷 将基层医疗机构常见抗菌药物分为7类[7，17]：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、林可酰胺类、硝基咪唑类和氨基苷类，同时根据相关指南对初级保健机构中的抗菌药物合理性用药进行分类：包括合理和不合理两大类，不合理使用抗菌药物分为：①不必要使用；②抗菌谱不正确；③扩大使用。第一轮专家咨询问卷的编制主要依据李克特五级量表法赋值，4分：非常合理，对应首选用药；3分：合理，对应可以使用或者替代用药；2分：不合理，对应不合理使用中的扩大使用；1分：非常不合理，对应不合理使用中的抗菌谱不正确；0分：无关，对应不合理使用中的不必要使用，制成基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病用药合理性评价专家咨询问卷，专家可根据列出的7类抗菌药物对治疗呼吸系统常见细菌感染性疾病的合理性在问卷中进行判断。

1.2.4疾病诊断和抗菌药物用药合理性评价咨询问卷的专家评价 专家评价主要采用德尔菲法，本研究共进行了二轮专家咨询，第一轮问卷回收后，对评价结果进行整理和统计，并通过第二轮问卷进行反馈，专家可根据反馈信息做出第二轮调整。最后依据两轮专家咨询结果及讨论分析，形成建议手册(呼吸系统部分)。

本研究在疾病诊断部分，对呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断的指标进行评价，根据专家意见对症状、体征、辅助检查指标(诊断价值的高低)进行排序，筛选出对诊断疾病意义重大的指标，此部分删除专家共识中均认为无关(0分)的指标；合理性用药部分主要是针对呼吸系统常见的细菌感染性疾病对所列出的药物处方进行评价，并非构建指标体系，故无需删除指标。

1.2.5建议手册的实际运用 建议手册(呼吸系统部分)与其他疾病系统部分合成《基层医院门诊常见细菌感染性疾病诊断和评价合理使用抗菌药物建议手册》，通过实地调研的形式发放给基层的门诊医生160名，待医生持续使用3个月以后，利用问卷星发放电子问卷，获得建议手册的使用情况、满意度和意见建议。

1.3统计学方法 本研究采用EpiData3.1版软件对专家咨询问卷进行双录入，录入完成后对资料进行核对，采用SPSS 23.0版软件对数据进行统计分析。专家意见的集中程度和分散程度作为分析依据，其中专家意见分散程度的指标采用的是变异系数和协调系数，专家意见集中程度的指标采用的是中位数和共识率。专家权威程度(Cr)主要是通过专家自评的方式，按其对咨询问题的熟悉程度和判断依据强度进行评价。专家一般以“实践经验”“理论分析”“对国内外同行的了解”和“直觉”等作为判断依据[18]，Cr为专家判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)的算术平均值，即Cr=(Ca+ Cs) /2。指标的判断依据主要从实践经验、理论分析、同行了解和专家直觉四个方面分大、中、小3个等级进行评分，赋值情况为实践经验(0.5，0.4，0.3)，理论分析(0.3，0.2，0.1)，同行了解和个人直觉均为(0.1，0.1，0.1)；专家对指标的熟悉程度分为五个等级，分别为很熟悉(0.9)、熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟(0.3)，很不熟悉(0.1)。专家意见的协调程度用变异系数(CV) 和协调系数(W) 来表示，通过计算CV和W可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧，CV越小，表明专家们的协调程度越高；协调系数反映了不同专家意见的一致性，也是咨询结果可信程度的指标。W越大，意味着专家协调程度越高[18]。

2 结果

2.1专家团队

2.1.1专家的基本情况 本研究共邀请36名来自医药卫生领域的临床药师及药物研究领域的专家和呼吸科临床医生，其中呼吸系统专家18名，临床药师17名，药物研究领域的专家1名，用药合理性部分由于在第二轮有1名专家退出了专家咨询，因此最终有17名专家完成两轮问卷，基本情况见表1。

表1 专家基本情况 Tab.1 Basic information of experts

2.1.2专家积极程度 研究共进行了两轮专家咨询。第一轮专家咨询共发出问卷36份，收回问卷36份，回收率为100.00%，有效问卷36份，有效率100.00%。第二轮专家咨询分别发出问卷36份，收回问卷35份，回收率为97.22%，有效问卷35份，有效率100.00%。可见，专家参与本研究的积极系数较高。

2.1.3专家的权威程度 根据赋值计算得本研究疾病诊断部分专家权威程度为0.73；用药合理性部分专家权威程度为0.82，两部分的专家权威程度均>0.70，说明本研究所邀请专家的权威程度较高，结果可信。

2.1.4专家意见的协调程度 本研究经过两轮专家咨询，各评价条目的变异系数均在0～1之间；疾病诊断部分第一轮专家咨询的协调系数为0.420，第二轮上升为0.618；用药合理性部分第一轮专家咨询的协调系数为0.575，第二轮上升为0.708 。综上可知，两轮专家咨询协调系数呈上升趋势，专家达成一致的程度高，可信度较高，研究结果可靠。

2.2呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断建议 经过两轮专家咨询，确定了呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断部分的主要诊断指标，由于篇幅原因只列出专家评价中有最高诊断价值(评分为4分)的症状、体征及辅助检查(表2)。

2.3呼吸系统常见细菌感染性疾病抗菌药物应用建议 经过两轮专家咨询，计算了17位专家对各种疾病选用不同抗菌药物类别的用药评价的中位数、变异系数和共识率，确定了基层医疗机构呼吸系统常见细菌感染性疾病抗菌药物临床用药相关指导建议(表3)。

2.4专家评价意见 由表2和表3评价结果可知，专家针对不同疾病的诊断和用药都给出了指导建议，各评价结果的变异系数均<1，疾病诊断部分共识率均>65%，用药合理性部分的共识率也均>70%，可见专家意见的集中程度较好。

表2 基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病主要诊断指标 Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

续表2 基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病主要诊断指标 Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

续表2 基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病主要诊断指标 Tab.2 Main diagnostic indicators of common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

表3 基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病抗菌药物使用建议 Tab.3 Suggestions on antibacterial agents use for common bacterial infectious diseases of respiratory system in outpatient department of primary medical institutions

2.5实际应用效果 将建议手册赠与160名基层门诊医生，并3个月后发放建议手册使用情况电子调查问卷，回收率和有效率均为100.00%。91.88%的医生认为使用建议手册很方便；91.25%的医生认为使用建议手册对开具抗菌药物处方有帮助，95%的医生认为有利于提高诊断水平；98.13%的医生认为有必要使用建议手册并会向其他门诊医生推荐；对建议手册感到满意的医生占88.13%，认为建议手册适用于基层医院的医生达99.38%；可见本手册的使用情况良好，但仍有20.63%的医生认为建议手册与平时就诊存在一定差异。

3 讨论

德尔菲法又称专家咨询法，通过匿名方式进行几轮函询征求专家们的意见，是一种主观评价的预测方法，其本质是一种反馈匿名函询法，主要是根据调查得到的情况，凭借专家知识和经验，对研究对象进行综合的分析研究，寻求其特性和发展规律，并进行预测的一种方法。被广泛应用与各类指标体系的建立、手册编制以及诊断量表的研究[19-22]。

3.1咨询结果的可靠性分析 本研究所邀请的呼吸系统疾病诊断部分来自三甲医院呼吸科且有基层工作经验的临床专家，对呼吸系统常见病的诊断有非常丰富的临床实践经验；用药合理性部分16名专家来自三甲医院专门负责处方点评的临床药师，1位学者来自于药物研究领域，他们熟知如何正确用药，并能够协助指导医生合理用药，以上专家构成，有利于建议手册(呼吸系统部分)的制定。从两轮专家咨询结果可见，疾病诊断部分和用药合理性部分的专家积极性均较高，说明专家对本研究比较支持，也比较感兴趣；专家权威程度均>0.7，说明本研究所邀请的该领域专家权威程度较高，结果可信；专家的协调程度一般用变异系数和协调系数来反映，变异系数也均在0～1之间，协调系数经两轮专家咨询后，仍在0.5范围波动，可见协调程度较好，说明专家之间的意见分歧不大。

3.2疾病诊断条目评价结果讨论 从本课题前期基础[7]调研结果来看，基层医生专业素质普遍较低，对基层许多常见细菌感染性疾病的诊断把握不准，诊断不确定性会影响基层医生正确合理的使用抗菌药物[9]，因此，提高医生对疾病诊断的专业知识有助于降低抗菌药物的不合理使用。本研究将基层医疗机构门诊呼吸系统常见细菌感染性疾病的诊断按症状、体征、辅助检查三个部分进行规范化处理，请专家对所列出的诊断条目进行评价、修改和补充，确定了呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断部分的相关指标比重，第二轮专家新增的诊断价值非常高的条目共5项，包括急性咽炎新增的症状“咽痒、咽干”；急性支气管炎和慢性气管炎新增的体征“双肺呼吸音粗”；重症肺炎新增的症状“发热、咳嗽、咳痰”和体征“呼吸频率>30次·min-1”。另外，本文只列出了诊断价值最高(评分为4分)的症状、体征和辅助检查，诊断价值较高(评分为3分)，如重症肺炎的症状“口唇及肢体发绀”、急性鼻咽炎的症状“头痛、头昏、咳嗽”等)、诊断价值一般(评分为2分，如急性鼻咽炎的体征“颈部淋巴结可肿大、有压痛”)、诊断价值不高(评分为1分，如慢性鼻窦炎的症状“记忆力减退”)的相关疾病的症状、体征及辅助检查将纳入建议手册中发放给基层医生，辅助医生诊断疾病。在基层检查手段有限的情况下，门诊医生应注意从患者的典型症状和体征上进行疾病的鉴别，这里需要特别指出的是，重症肺炎的处置中转上级医院是一项非常重要的措施，基层医生须掌握这一项基本的技能。本研究通过专家共识得出了呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断价值较高的症状、体征及辅助检查，基层医生可以通过学习快速了解相关内容，从而达到快速而正确的诊断疾病。

3.3用药合理性评价结果讨论 目前，国内促进抗菌药物合理使用的措施不尽相同，有制定指南和法规以促进抗菌药物合理使用的[14，23]，有采用干预手段(如教育干预)促进合理用药的[24]，也有构建抗菌药物合理性评价指标体系促进合理用药的[25]。这些方法各有利弊，指南和法规考虑的是国家的整体情况，在条目制定方面较为宽泛，没有针对基层常见细菌感染性疾病抗菌药物临床用药的相关指南和规范；干预手段也需要诊断和合理用药的权威支持；构建抗菌药物合理性评价指标体系是从管理层角度出发，适用于临床药师和医院管理层使用，不适用于基层临床医生。

本研究针对基层医疗机构的门诊医生确定了呼吸系统常见细菌感染性疾病抗菌药物临床用药相关指导建议，可以帮助基层医生正确合理的使用抗菌药物。本研究主要针对基层常见的以国际疾病编码(ICD-10)分类的12种呼吸系统常见细菌感染性疾病的七大类抗菌药物用药进行了合理性评价，由结果可以看出，在上呼吸系统疾病中，诊断为J00、J06等疾病时，不需要使用抗菌药物；而诊断为J02、J03、J32时，可以使用抗菌药物，J02、J03疾病首选青霉素类，J32选青霉素类则是可以使用或替代使用，当J02、J03、J32疾病选用头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类时均是可以使用或替代使用。在下呼吸系统疾病中，当诊断为J42、J98等疾病时，不需要使用抗菌药物进行治疗；当诊断为J18、J20、J21、J85、J86等疾病时，可以选用抗菌药物进行治疗，J18、J20、J21等疾病选用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类抗菌药物均是可以使用或替代使用；J85、J86等疾病选用青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物均是首选用药，选用大环内酯类、喹诺酮类、林可酰胺类、硝基咪唑类则是可以使用或替代使用。合理用药建议手册方便简洁，可以帮助基层医生快速而准确的选择合理的抗菌药物种类，避免错误使用抗菌药物，从而提高基层医疗机构门诊呼吸系统抗菌药物临床用药合理性及处方规范性。

3.4建议手册评价情况 从基层医生持续使用建议手册3个月后的反馈情况看，他们对建议手册的满意度较高，超过90%的医生觉得建议手册使用起来非常方便，适合基层，对他们开具抗菌药物处方和诊断疾病有帮助，能够减少诊断时间，提高诊断水平，并表示还会向其他医生推荐建议手册；20.63%的医生认为建议手册与平时就诊存在差距，原因包括诊断条目针对性不高；有合并症或并发症存在时，不能完全依靠建议手册等，我们将在未来的研究中克服不足之处。

综上所述，本研究结合贵州基层卫生机构的具体情况，针对呼吸系统常见细菌感染性疾病诊断和抗菌药物用药合理性进行研究，编制了基层医院门诊常见细菌感染性疾病诊断和评价合理使用抗菌药物建议手册的呼吸系统部分，与其他系统疾病最终合成《基层医院门诊常见细菌感染性疾病诊断和评价合理使用抗菌药物建议手册》，它的特点是的简便、易懂、可信度高，可以为医生正确诊断疾病和合理用药提供参考，切实提高了基层门诊常见细菌感染性疾病的诊疗和用药水平。

本研究邀请专家的权威性、协调性与积极性均较好，但是受限于研究方法、研究范围等因素，还存在一定局限性：本文只关注了ICD-10编码前3位的呼吸系统常见细菌感染性疾病的七种抗菌药物大类的用药，像脓胸(J86)、肺炎，病原体未特指(J18)等一些疾病没有按照感染细菌的不同、人群特征不同将适宜用药进行细分，未来研究还需开展更深层次的探索。