混合痔外剥内扎术后运用蒸发罨包疗法治疗混合痔的效果

韩宜霖， 严佳雯， 韩昌鹏

临床上痔疮外剥内扎术疗效确切，运用广泛，是肛肠科的经典术式之一[1]，但肛门盆底解剖结构特殊，术后易产生创面疼痛、肛缘水肿、创面渗液等并发症[2]。不仅影响患者的创面愈合速度，而且严重影响患者的就医体验和生活质量。目前临床上主要采用中药熏洗、硫酸镁湿敷、红外线照射等方法治疗术后并发症[3]。本课题组前期采用本科室外用坐浴洗剂的经验方作为罨包方，应用蒸发罨包疗法对混合痔外剥内扎术后并发症进行治疗，取得了良好的临床疗效[4]。但在推广实施过程中，相关技术要点实施的不一致将对临床疗效产生影响。本研究采用不同蒸发罨包起始温度和外敷时间对行外剥内扎术混合痔患者进行干预，观察和评价不同技术要点对患者临床疗效的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年6月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科就诊的150例混合痔患者，其中男85例，女65例；年龄21～67岁，平均（49.12±9.23）岁。入院后均行外剥内扎术，术后按随机数字表法将患者随机分为实验组（L1h组、L4h组、H1h组、H4h组）和红外线对照组（IR组）5组，每组30例，5组患者性别比例、年龄、混合痔病程及内痔分度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）年龄18～65岁；2）符合痔临床诊治指南（2006版）的痔诊疗标准，具有1个或1个以上部位有混合痔症状体征需要手术处理者；3）无外剥内扎术禁忌证；4）术前6个月内未接受痔疮手术治疗。排除标准：1）肛裂、肛瘘、急性嵌顿痔及重度直肠黏膜内脱垂者；2）合并心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；3）凝血功能障碍者；4）合并恶性肿瘤者。本研究经我院伦理委员会审查批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 所有患者均行混合痔外剥内扎术，术后以生肌散加消毒棉均匀敷于创面，消毒纱布包扎固定。换药后予已制成的含有罨包方药汁的半干蒸发罨包外敷于肛缘。罨包方方剂组成：当归10 g，赤芍10 g，芒硝10 g，徐长卿10 g。

1.3.2 分组治疗 1）L1h组：罨包起始温度为30 ℃左右，外敷1 h后取下罨包。2）L4h组：罨包起始温度为30 ℃左右，外敷4 h取下罨包。3）H1h组：罨包起始温度为40 ℃左右，外敷1 h取下罨包。4）H4h组：罨包起始温度为40 ℃左右，外敷4 h取下罨包。IR组：基础治疗基础上予以红外线照射治疗。

1.4 观察指标和评价标准

1.4.1 创面疼痛程度 采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评价患者创面疼痛程度，总分10分，将VAS评分0～1分归类为无痛（0分）；VAS评分评分2～4分归类为轻度疼痛（2分），VAS评分5～7分归类为中度疼痛（4分）；VAS评分评分8～10分归类为重度疼痛（6分）。

1.4.2 肛缘水肿程度 切口边缘皮无水肿，记0分；切口边缘轻度水肿，记2分；切口中度水肿，记4分；切口重度水肿，记6分。

1.4.3 创面渗液程度 更换伤口纱布后2 h，纱布干燥或渗液浸透1层纱布、分泌物直径＜2 cm，记0分；渗液浸透2层纱布、分泌物直径＜2 cm，记2分；渗液浸透3层纱布、分泌物直径＜2 cm，记4分；渗液浸透3层纱布及以上、分泌物直径≥2 cm，记6分。

1.4.4 创面愈合天数 手术后第1天至创面完全上皮化的天数。

1.4.5 肛周湿疹发生率 统计肛周皮肤出现湿疹症状的病例。

1.5 统计分析 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料用 表示，多组间比较采用F检验，组间进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面疼痛评分比较 5组患者术后第1天创面疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后2～7 d，H1h组VAS评分均显著低于L1h组，H4h组VAS评分显著低于L4h组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组患者术后连续7 d疼痛评分比较

2.2 肛缘水肿程度评分比较 5组患者在术后1～5 d肛缘水肿程度评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后6～7 d，H1h组肛缘水肿程度评分显著低于L1h组，术后第7天，H4h组肛缘水肿程度评分显著低于L1h组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组患者术后连续7 d肛缘水肿程度评分比较

2.3 创面渗液程度评分比较 5组患者术后1～4 d创面渗液程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后5～7 d，H1h组创面渗透程度评分显著低于L1h组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 各组患者术后连续7 d创面渗液程度评分比较

2.4 创面愈合天数情况 与L1h组比较，H1h组和H4h组患者创面愈合天数显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与L4h组比较，H1h组和H4h组患者创面愈合天数显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 各组患者创面愈合时间比较

2.5 湿疹发生率 5组患者湿疹发生情况为L1h组为2例，L4h组为5例，H1h组为1例，H4h组为6例，IR组为4例，各组湿疹发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

混合痔是临床常见的肛肠疾病，以肛门局部组织肿胀增生，肛门肛垫下移引起相应部位内、外痔融合为病理基础，临床表现为便血、肛门内肿物脱出，并伴有肛缘肿痛、肛周瘙痒和肛门异物感[6]。外剥内扎术是临床治疗混合痔的首选方式，但由于其手术位置特殊且手术切口靠近肛缘至齿线，在手术切除肛垫的过程中破坏了肛管上皮结构，导致患者术后发生创面疼痛、创面水肿、创面渗液等并发症[7-8]。而术后并发症严重影响创面的愈合，延迟创面疼痛的缓解，加重括约肌的收缩，导致局部水肿和渗液症状的加重。故寻找有效的方式促进创面愈合、减轻疼痛对患者术后恢复至关重要。

中医认为混合痔术后病机为湿热下注，气血瘀滞[9]。治疗上则宜行气活血化滞，使经脉通畅，瘀血消散，则伤口愈合良好；反之则伤口愈合延缓。《洞天奥旨》：“外治之法最多，大约敷法为佳”，说明了中医外敷法的重要作用，而蒸发罨包疗法隶属于中医外科外敷疗法中的湿敷法。湿敷疗法历史悠久，尤其对前后二阴疾病，此处皮肤和黏膜吸收药物作用迅速，用湿敷法治疗，直达病所，促进水肿消散，奏效迅速，以达到治病的目的[10]。蒸发罨包在湿敷疗法的基础上，增加了药液的作用时间，并进行封包处理，与外界隔离，形成相对封闭湿润的环境，既可预防局部感染，同时具有冷热力交替作用，改善末梢毛细血管的舒缩功能，进而改善局部微循环障碍状态，加速组织修复[11-12]，结合湿敷作用，同时吸收多余的渗液量，使创面清洁又不干燥，与目前创面湿性愈合理论中所提倡的最佳愈合环境相契合[13]。临床上将蒸发罨包疗法应用于皮肤病治疗，收效良好[14-15]。根据中医药理论，在充分认识肛肠疾病术后并发症病机的基础上，本研究采用本院多年经验方，方由当归、赤芍、芒硝、徐长卿4味中药，方中当归活血化瘀，芒硝清热化湿，并以赤芍、徐长卿相配伍，诸药合用，在热力作用下，共奏祛瘀生肌、活血止痛、清热化湿之功效[16]。除多年自拟经验方中药物的合理配伍外，蒸发罨包起始温度及外敷时间也决定着治疗效果。因此，本研究探讨了蒸发罨包不同起始温度及外敷时间对患者临床疗效的影响，寻找最佳的起始温度及外敷时间，以提高蒸发罨包的临床疗效。

本研究结果显示，蒸发罨包起始温度40℃组（高温组）术后7 d特定时间的VAS评分、肛缘水肿评分、创面渗液程度评分均显著低于蒸发罨包起始温度30℃组（低温组），并且创面愈合时间显著降低。分析其原因为更高的罨包起始温度能显著扩张肛周毛细血管并松弛肛门括约肌，加速肛周局部毛细血管循环，降低红细胞的聚集性，从而加强组织再生能力[17]。此外，温度的提升能进一步促进中药成分的挥发和局部吸收能力，从而消肿止痛。从外敷时间因素方面看，在低温组中，外敷时间4 h组术后VAS评分、肛缘水肿评分、创面渗液程度评分均低于外敷时间1 h组，但差异无统计学意义；而在高温组中，外敷时间4 h组术后VAS评分、肛缘水肿评分、创面渗液程度评分均高于外敷时间1 h组，并延长了创面愈合时间，说明在促进创面愈合过程中蒸发罨包的起始温度和外敷时间有相关作用，在一定温度下，延长外敷时间可能反而延迟创面愈合时间，而在一定外敷时长下，蒸发罨包的起始温度较高则会缩短创面愈合时间。分析原因可能为在较高的起始温度下增加外敷时间导致创面长期处于潮湿环境中，从而加剧了创面分泌物的渗出及瘙痒症状[18]。

综上所述，蒸发罨包疗法的起始温度为40℃，外敷时间为1 h的操作要点最利于缓解混合痔外剥内扎术后并发症及促进创面愈合。但不同的操作要点可导致不同的临床疗效，在技术推广中需注意对临床疗效的影响。