动态心电图诊断房室结双径路非折返性心动过速一例*

孙帅 王冠 黄谦文 陈雄彪 王纯

房室结双径路非折返性心动过速(dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia，DAVNNT)是一种相对少见的电生理现象，笔者遇到1例，报道如下。

患者男性，45岁，反复胸闷1 个月入院，胸闷与活动无关，每次持续10～30 min不等，无心悸、胸痛、黑矇等其它不适。外院多次心电图诊断为频发房性早搏(简称房早)，给予美托洛尔治疗，症状未见缓解。既往高血压病史2年，血压最高140/90 mm Hg。体格检查：体温36.6℃，血压136/83 mm Hg，双肺呼吸音清，心界正常，心率103 次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、凝血功能、心肌损伤标记物检查均未见明显异常；心脏彩超示：心脏结构和功能正常；体表心电图(图1)：窦性心动过速103次/分，频发室性早搏(简称室早)；动态心电图(图2)诊断：①窦性心律，24 h心搏总数141 327，平均心率98次/分，最慢心率62次/分，最快心率154次/分，未见RR 间期＞2.0 s；②DAVNNT 全程窦性心律中检出大量房室结快慢径路共同下传心室，呈1个窦性P波后相继2个QRS波群；③偶发室早，检出单发室早18个QRS波群形态和联律间期相同；④心率变异大致正常，全程未见停搏及传导障碍。入院后行心内电生理检查加射频消融术，术中患者反复自发频率不规则短阵心动过速，心动过速时P波呈窦性，A∶H∶V 呈1∶2∶2关系(图3)；心室刺激350～500 ms示室房传导分离；心房刺激：房室结向心性递减传导，S1S2500/280 ms可见AH 跳跃及A∶H∶V 呈1∶2∶2关系。提示心动过速机制为房室结双径路所致非折返性心动过速并心室双重反应。遂行慢径改良，试放电约3 s可见交界性心律，巩固消融120 s，术后再次程控刺激并异丙肾上腺素药物刺激，均未见房室结跳跃性传导，未能诱发心动过速，手术成功。

图1 体表心电图

图2 从动态心电图截取的片段心电图

讨论 DAVNNT 是心内电生理检查对特殊房室结双径路的定义[1]，指在房室结区存在两条传导速度和不应期不同的前传径路——快慢径路，一次心房激动可分别沿房室结快慢径路共同下传心室，引起两次心室激动，呈1个窦性P波后相继2个QRS波群。通常两条路径均无逆传功能，因此不能形成折返。当心房波持续以1∶2频率下传心室时，心室频率将超过100次/分，形成心动过速。DAVNNT 在体表心电图的诊断名称多样[2-5]，称：房室结非折返性心动过速、双房室结非折返性心动过速、双房室结介导的心动过速，还有文献称为——阵发性非折返性室上性心动过速[3]。

DAVNNT 是一种相对少见的电生理现象，确诊主要依靠心内电生理检查。在体表心电图和动态心电图检查时，由于机器不能识别，常被误认为房早、房早二联律、三联律、短阵房性心动过速、心房颤动，甚至有些合并差传被误认为插入性室早[4]。误诊将对治疗产生方向性错误，目前报道病例中有被误诊为心房颤动行肺静脉隔离术的，有被误诊为房室传导阻滞安装永久性起搏器的，还有被误诊为室早服药治疗的[5-6]。正确的诊断是治疗成功的关键。由于DAVNNT 电生理基础与经典的房室结双径路参与的房室折返性心动过速相同，即房室结区存在快慢两条径路，因此消融慢径路是治疗该病的最佳手段，治愈率高达95%以上[7]。

目前最常规、最便捷描记心电活动的方法是体表心电图。体表心电图诊断准确率是识别这些罕见心电现象的关键。本病例最初体表心电图机自动生成的报告为：窦性心动过速103次/分，频发室早。后进行动态心电图检查，由经验丰富的心电图诊断医生分析，修正诊断为：DAVNNR。全程窦性心律中检出大量房室结快慢径路共同下传心室，呈1个窦性P波后相继2个QRS波群，形态酷似房早。两者诊断结果迥然不同。根据动态心电图报告，笔者进行了心内电生理检查，检查结果验证了心动过速机制为房室结双径路所致非折返性心动过速并心室双反应。遂行慢径改良，成功射频消融，术后再次程控刺激并异丙肾上腺素药物刺激，均未见房室结跳跃性传导，未能诱发心动过速。